类承法主任医师治疗郁证不寐临证经验探讨
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摘要类承法主任医师认为脏腑气血阴阳失调是郁证不寐的共同病机;疏肝解郁，养心安神，气血并治，阴阳同调是郁证不寐的治疗大法。疏泄解郁即所以安神促寐，安神促寐即所以舒肝怡心。在郁证不寐的治疗中药物治疗情志调摄与其密切配合。
关键词 郁证不寐;疏肝养心;气血并治
类承法，山东省临沂经济技术开发区人民医院主任中医师，山东医专兼职教授，临沂市名中医，山东省五级中医药师承教育项目第4批指导老师;从事中医临床、教学、科研等工作30年，精研岐黄之术，医术精湛，造诣深厚，临床经验颇为丰富，尤其擅用经方治疗内科杂病，屡起沉疴，常见奇效。自2016年起笔者有幸作为其学术继承人随师侍诊，获益匪浅，受益良多，现将老师治疗郁证不寐的临床经验进行总结，与杏林同仁共分享。
随着经济社会的快速发展、生活节奏的加快，人们不断承受着越来越多的压力，由此导致的郁证、不寐等疾病频发。按照传统的中医内科观点，郁证、不寐属于两个独立的疾病，类师在多年的临床诊疗实践中发现，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的郁证患者，常常伴有不能获得正常睡眠为表现的不寐。越来越多失眠不寐的患者，同时伴有心情抑郁、情绪不宁等郁证表现。类师勤求古训，并结合当代医家的最新研究成果，认为两者有相同的病因病机，故可异病同治。
病因病机
肝为将军之官，其性生发，主疏泄与藏血。心为君主之官，主血脉而藏神。心藏神，主宰精神、意识、思维及情志活动。肝主疏泄，调畅气机，维护情志的舒畅。二脏相互为用，共同维持正常的精神情志活动。心血充盈，心神健旺，有助于肝气疏泄，情志调畅;肝气疏泄正常，情志舒畅，亦有利于心神内守。病理上，心神不安与肝气郁结，心火亢胜与肝火亢逆，常可并存或相互引动。《灵枢.本神》云。“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也，”情志所伤，肝失调达，气机疏泄失常，肝气郁结，横逆乘±，则肝脾失和。忧思伤脾，思则气结，既可导致气郁生痰，痰气郁结，又可肝郁抑脾，饮食渐减，生化乏源，气血不足而形成心脾两虛或心神失养之证。肝郁化火既可致郁，邪火又可进一步扰动心神，可致心火偏亢，心神不安而不寐。更有火郁伤阴，心失所养，肾阴被耗，而出现阴虚火旺或心肾阴虚。正如清.林佩琴《类证治裁·郁证》云：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”由此可见，肝气郁结在前，肝郁化火在后，这种先后顺序不仅是失眠之从郁论治的理论依据，也是失眠与郁证发病的共同病理机制之-121。蒋健认为不寐是郁证最主要的临床表现之
郁证与不寐有着难分难解的“姻缘”关系。郁证患者或许未必都有不寐，但多数有不寐;不寐患者或许未必均有郁证，但多数有郁证。在多数情况下，寐佳则无郁，无郁则寐佳。就郁证性不寐的治疗方药作用而言，疏泄解郁即所以安神促寐，安神促寐即所以舒肝怡心，药性有相通之处凹。史尧胜从现代医学角度认为，抑郁症是失眠的可能病因，失眠是抑郁症发病、复燃及复发的风险因素;失眠与抑郁症具有共同的生物学机制，睡眠变化可能与抑郁发作的发病机制高度相关。现有假设包括生活不良事件的作用、压力调节和炎症机制、神经递质改变[尤其是5-羟色胺（5-HT）]、神经可塑性减弱等"。
治则治法
清·张锡纯《医学衷中参西录·医话》日：“忧愁思虑者，神明常常由心发露，心血必因热而耗，是以伤心也。心伤，上之不能充量输血于脑，下之不能充量输血于肝，脑中之神失其凭借，故苦惊喜忘，肝中之魂，失其护卫，故夜不能寐，且肝中血少，必生燥热，故又多怒也。”充分揭示了心肝两脏气血阴阳失调在郁证不寐发病机制中的因果关系。也就是说，脏腑气血阴阳失调是郁证不寐的共同病机，只不过郁证主要病位在肝，不寐主要病位在心，两者都涉及脾肾。因此，疏肝解郁，養心安神，气血并治，阴阳同调就成为郁证不寐的治疗大法。郁证患者起病时首先表现为肝郁气滞证，以情绪抑郁、胸脘不舒、两胁胀满或疼痛等为主要表现，也可见失眠多梦、心烦、心悸、焦虑、恐惧等心系病的表现。肝为多血少气之脏，病则血常不足，气反有余。“气有余便是火”，火盛则更易耗血。郁证初起只涉及气分，日久则入于血分，最终必将累及其他各脏腑功能，形成虚实夹杂，本虚标实之证。故治疗上，在疏肝解郁、养心安神、调气和血、调和阴阳的同时，按照标本兼顾，补虛泻实之原则使肝气条达，心神内守，气血充足，三焦通畅，阴阳平衡，则脏腑安和，郁证自去，不寐自安。正如《素问·生气通天论》所言：“阴平阳秘，精神乃治;阴阳离决，精气乃绝。”根据这一治疗大法，类师或以丹栀逍遥散清热凉血、疏肝健脾、宁心安神，使肝郁解、肝火清、心神安而夜寐宁;或以酸枣仁汤、甘麦大枣汤、百合地黄汤养肝血、宁心神、清内热而除虚烦，烦去则寐安。总不离“观其脉症，知犯何逆，随证治之。’
类师在临床上尤其推崇清.叶天±《临证指南医案.郁》所言“郁证全在病者能移情易性。”在药物治疗的同时，极为重视患者的精神调摄。通过与患者耐心交流，明确患者心结，有的放矢进行心理疏导，解除患者思想顾虑，走出心理障碍误区，缓解患者精神抑郁、情绪不宁、焦虑不安、失眠多梦等心身不适症状，“解铃还须系铃人，心病还须心药医。”如果单纯依靠药物治疗，不重视精神调摄，其效往往不佳或大打折扣。
验案举隅
患者，女，32岁，本院护士。初诊日期：2018年3月12日。主诉：烦躁易怒，胸胁胀闷，喜怒无常、失眠多梦0.5年。患者平素脾气暴躁，0.5年前患者因家庭琐事与婆婆争吵后出现烦躁易怒，胸胁胀闷，头晕脑胀，口千口苦，心悸不宁，时常悲伤欲哭，以致后来不能坚持工作而多处求诊。在本市精神卫生中心诊断为抑郁性焦虑症，经口服氟哌噻吨美利曲辛片等药物对症治疗后，自觉症状可缓解，但是一旦停药，症状如初。患者对此类药物深感恐惧，唯恐依赖上瘾。万般无奈之下，遂请类师中医治疗。刻下症：烦躁易怒、胸胁胀闷，喜怒无常、失眠多梦，全身乏力、面色暗淡，食欲不振，大小便如常，脉弦，舌淡，苔薄黄。西医诊断：抑郁性焦虑症。中医诊断：郁证，不寐。治则：疏肝解郁，养心安神。方药：丹栀逍遥散合甘麦大枣汤加减。组成：牡丹皮12g，栀子10g，白芍10g，茯苓30g，白术10g，柴胡10g，香附10g，浮小麦50g，薄荷6g（后下），炙甘草12g，大枣10g。10剂，水煎服。1剂/d，分2次口服。二诊：服药后自觉心情较前舒畅，烦躁不安减轻，睡眠好转，面色转佳，但仍有乏力不适，劳累后尤为明显，舌淡苔略黄，脉弦。患者肝火已折，但仍有脾失健运，心失所养，故上方去香附、薄荷、浮小麦、茯苓，加炒酸枣仁30g，茯神20g，五味子6g，川芎6g，知母6g以养血安神，10剂，水煎服。随访1个月，诸症消失，患者心情愉悦，重返工作岗位。对类师感激不尽，对中医疗效赞不绝口。
按：类师认为，患者素来脾气急躁，复因情志不遂而致肝气郁结，形成郁证，“气有余便是火。”“久郁则蒸热，郁久必生火。”火盛伤阴，扰动心神，终成肝郁化火，心神被扰，脾失健运之郁证不寐。此病机以肝失疏泄，心失所养为主，故治以疏肝解郁，养心安神。方以丹栀逍遥散、甘麦大枣汤、酸枣仁汤为主，方证相应，随证治之，并利用同事间熟识关系，配合和风细雨般的心理疏导，效如桴鼓。
参考文献
[1]曹仕健.胡国俊教授诊治郁证学术思想与经验总结及临床研究[D].南京：南京中医药大学，2015.
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[3]蒋健.郁证发微（十二）一郁证不寐论[J]上海中医药杂志，2016，50（7）：5-8.
[4]史尧胜.抑郁症合并失眠：现象学、机制和治疗[J].现代实用医学，2018，30（8）：982-984.
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