“开窍通督，豁痰息风”法治疗儿童抽动障碍临床经验举要

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　　摘要目的：儿童抽动障碍属于难治性疾病，导师蒋锴从事儿科工作以来，经长期的经验总结，认为本病的病位主要责之心脑，风痰为本病的致病因素。根据风痰夹杂阻塞于督脉，督脉受阻，脑神失养的病机，继而形成开窍通督，豁疾息风，这一独特的治疗原则，指导临床上对本病的治疗。
　　关键词 蒋锴;儿童抽动障礙;开窍通督;豁痰息风
　　抽动障碍是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病。临床分运动性抽动和发声性抽动两类。抽动特点表现为一种不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩。西医治疗本病轻症以心理治疗为主，对于中重度的患儿单纯心理疗法不佳时，加用硫必利、氟哌啶醇等药物治疗[1]。目前，该病发病率0.05% - 3.00%，并且呈明显增加趋势[2]，症状也越来越复杂，对患儿的生活、学习造成不同程度的影响。中医药治疗本病优势显著，受到家长的广泛认同。
　　儿童抽动障碍门属于“慢惊风”、“瘛疭”、“抽搐”、“筋惕肉瞤”等病证范畴。国内采用中医治疗本病的理论颇多，比如谷晓红教授从胃肠积热论.治[3]、马融教授从三焦论治[4]，也有王欢等从营卫论治[5]。笔者导师蒋锴师从国家级名老中医刘玉书教授，在继承与发扬刘玉书教授治疗儿童抽动障碍的基础之上，结合自身多年的临床经验，逐渐形成治疗本病的理论。且经过长期临床观察，导师在诊疗儿童抽动障碍方面，收效颇丰，现将其总结如下。
　　病位主要责之于心脑，与五脏相关
　　《备急千金要方》记载：“人始生，先成精，精成脑髓生，头圆法天，足方象地，眼目应日月，五藏法五星，六腑法六律，以心为中极。”《医学衷中参西录》说：“心脑息息相通，其神明白湛然常醒。”《易经与传统医学》云：“心即脑，脑即心，存神于心，即存于脑。”由此可见，心脑共主神明，统驭五脏六腑，共同主宰人的一切精神活动。脑为髓海，髓由精生，精源于五脏六腑之气血，而心主血，上供于脑，故心脑相系，心脑同治[6]。但小儿尚未发育成熟，心怯神弱，气血娇嫩稚弱，邪气侵袭，易犯心而病，祸及于脑。因此，通过总结前人的经验，并结合导师自身诊疗思路，总结该病病位责之于心脑，与五脏密切相关。
　　病因病机
　　《素问·阴阳应象大论》云“风胜则动”。《审视瑶函》云：“目劄者，肝有风也，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重而不能任，故目连劄也。”小儿肝常有余，而肝为风木之脏，风性喜动，易发挤眉眨眼、四肢抽动等症。加之小儿阳常有余，阴常不足，若先天禀赋不足，或肝病及肾，水不涵木，肾阴亏虚，虚风内动，故可见肢颤头摇，抽动无力等症。医云：“百病多由痰作祟，五脏六腑皆能牛痰”、“怪病多痰”。小儿脾常不足，加之饮食不知自节，喂养不当，冷暖不调等原因，易于损伤脾胃;若小儿情志不遂，肝失疏泄，横逆犯脾，亦致脾气虚弱。脾为生痰之器，脾虚无以运化，水津失布，痰浊内生。痰气互结，壅塞朐中，蒙蔽心神，则胸闷易怒，脾气乖戾，喉发怪声;脾虚痰滞，气道不利，故痰鸣怪声;若痰郁化火，痰火上扰心神，则口出秽语。《素问·骨空论》日：“督脉者……与太阳起于目内眦，上额，交巅上，入络脑，还出别下项。”《难经·二十八难》云：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”由此可知，督脉循行于脊里，入络于脑，与脑和脊髓关系密切。“风善行而数变”，“痰随气行，无处不到”。风夹痰流窜于督脉，一则督脉痹阻，脑神失养。二则督脉沿脊上行，邪犯督脉，易致四肢抽动。
　　治疗方法
　　辨证施治：由于小儿先天禀赋不足及自身的生理病理特点，使得化生的风、痰等致病因素，蒙蔽心脑，神机失用是本病发生的原因所在。所以本病的总的治则为开窍通督，豁痰息风。
　　遣方用药：导师根据治疗原则，自拟中药方剂。远志通于肾交于心，菖蒲豁痰开窍启闭宁神，益肾健脑聪智，两者共为君药，以豁痰开窍。古代医家一般认为龟者为介虫之长，阴物之灵者也;龙者鳞虫之长，阳物之至者也，借二物之阴阳，以补人身之阴阳，助心脑的发育。又龙骨益阴之中能潜上越之浮阳，牡蛎益阴之中能摄下陷之沉阳，功专滋阴潜阳，宁心安神[7]，三者为臣药以宁心安神。天麻、钩藤及石决明平肝息风，又能调节高级神经活动。珍珠母既可与牡蛎、石决明配伍，以增强平肝潜阳之功;又与龙骨同用，以安心神，上四味辅助君臣，共为佐使药。诸药合用，共奏开窍通督，豁痰息风。此外，依据患儿的临床症状，导师重用苍耳子、细辛、狗脊等药物，以通督脉。《本草逢源》云：“苍耳子善通顶门连脑，能走督脉也。”《本草正义》日：“狗脊能温养肝肾，通调百脉，强腰膝，坚脊骨，利关节，而驱痹着，起痿废;又能同摄冲带，坚强督任。”加炒白术、薏苡仁、茯苓等药物健脾化痰，以杜痰源。依据“治风先治血，血行风自灭”的理论，导师于息风止痉药物中，佐以当归、川芎、赤芍等药物，以活血行血。另外，春时木旺，与肝相应，故在春日，可加熟地黄等药物，以滋水涵木，补肾填精以纳肝阳。临床上儿童抽动障碍的症状多样，故而在总的治疗原则基础上，需根据患儿的具体症状进行加减变化。瞬目者，加密蒙花、青葙子、木贼、菊花等药物，以清泻肝火，养肝明目;四肢抽动者，加伸筋草、木瓜、鸡血藤等药物，以舒筋活络;喉中频频发声者，加金莲花、金荞麦、射干、木蝴蝶等药物，以清热利咽;烦躁易怒者，加柴胡，龙胆草，郁金，以疏肝解郁;心烦不安者，加黄连、阿胶等药物，以泻火宁心。此外还可加全蝎、地龙、僵蚕、守宫、蜈蚣等虫类药物，以息风通络。
　　心理疏导
　　儿童抽动障碍中药治疗虽然有效，但心理疏导是药物治疗外非常必要的补充。儿童抽动障碍起病可分先后天两大因素。胎儿时期，孕母忧思过虑、受惊吓等导致胎儿受损，心脑失养，先天禀赋不足[8]。后天由于患儿紧张、兴奋、焦虑等可诱发本病。患儿七情过激，可伤及五脏，其与心肝的关系尤为密切。心为五脏六腑之大主，且心主血而藏神，过喜导致心神不安;郁怒不解则伤肝，肝气郁结，损伤于脾，脾失健运，痰浊内生，痰蒙心神;气郁日久，化火生风，风痰阻塞于督脉，督脉受阻，脑神失养，故而成病。因此，导师特别强调家庭及学校要协同为患儿建立宽松的学习、生活环境[9]。一方面家长要与学校老师多沟通，缓解患儿的学习压力，建立战胜疾病的信心。另一方面，家长要严格控制患儿玩手机、电脑等电子产品，避免患儿看紧张、刺激的节目。同时，鼓励患儿积极参加户外活动，放松心情，达到减压目的。 　　病案举隅
　　患儿，男，8岁，2018年2月17日初诊。患儿不自主抽动3年余。于外院诊断为“抽动障碍”，曾多次就诊于我院门诊，给予中药汤剂口服，症状好转，但仍反复发作。就诊前4d无明显诱因，患儿病情加重，故来就诊。初诊时见面部不自主抽动，眨眼，清嗓，搐鼻频作，易怒，情绪紧张时症状加重。形体偏胖，脾气急躁，学习成绩一般，食纳尚可，夜寐尚安，嗜食肉类及碳酸饮料，二便尚调，舌红，苔白腻，脉弦滑。脑电图未见异常。诊断：抽动障碍（脾虚肝亢证）。治法：开窍通督，豁痰息风。处方：石菖蒲20 g，珍珠母20 g（先煎），炙远志20 g，天麻15 g，钩藤15g（后下），龙骨15 g（先煎），牡蛎15 g（先煎），龟甲15 g（先煎），狗脊10 g，川芎10 g，柴胡10g，青葙子10g，密蒙花10 g，青果5 g，金果榄15 g，木瓜10 g，6剂，1剂2d，3次/d口服。水煎服。并嘱患儿清淡饮食，忌海鲜发物。二诊：患儿眨眼、清嗓、搐鼻频率减少，面部抽动症状减轻，食纳尚可，二便调，舌红，苔薄微腻，脉弦滑。原方去珍珠母，加石决明20 g（先煎），僵蚕1O g，守宫1条，继服6剂，服法同前。三诊：患儿偶有清嗓，眨眼、搐鼻好转，面部抽动症状明显减轻，脾气好转，食纳可，夜寐安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉滑。原方去柴胡、金果榄、青果，加当归15 g，地龙15 g，继服6剂，服法同前。四诊：患儿眨眼、清嗓、面部抽动基本消失，脾气好转，食纳可，夜寐安，二便调。原方去青葙子、密蒙花、加炒白术15 g，薏苡仁15 g，继服5剂，服法同前。复诊诸症基本消失，随访3个月未再反复。
　　按语：初诊依据患儿形体偏胖，嗜食肉类及碳酸饮料，通过症、舌、脉，可知该患儿以风痰壅盛为主。患儿嗜食肥甘厚味，易脾虚牛痰，痰随风游走于督脉，蒙蔽心脑。治宜开窍通督，豁痰息风。选用导师经验方，以石菖蒲、炙远志为君药，以豁痰开窍;龙骨、牡蛎、龟板三者为臣药，功专滋阴潜阳，宁心安神;天麻乃定风草，為治风之神药，钩藤清热平肝，息风止痉，珍珠母平肝潜阳，镇心安神，3药共奏平肝息风安神，狗脊通调百脉，坚强督任，以助健脑开窍。该患儿兼脾气急躁，加柴胡以疏肝解郁;伴眨眼，加密蒙花、青葙子以清肝明目;伴清嗓，加金果榄、青果以清热利咽;面部不自主抽动，加木瓜以舒筋通络，以上药物相互作用，共为佐药辅助君臣。《本草汇言》曰：“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药。”故为使药既可祛风行气，又可引诸药上行;诸药合用以开窍通督，豁痰息风。二诊患儿眨眼、清嗓、搐鼻频率减少，面部抽动症状减轻，风痰尚存，根据患儿症状调整用药，去珍珠母，加石决明以平肝潜阳，守宫、僵蚕以息风通络。三诊患儿偶有清嗓，眨眼、搐鼻好转，面部抽动症状明显减轻，脾气好转，去柴胡，金果榄，青果，加当归补血活血，地龙以增息风通络。四诊患儿诸症大减，肝风渐息，风痰渐消，去青葙子、密蒙花，加炒白术、薏苡仁健脾益气，以绝生痰之源。从本例诊治过程来看，导师在本患儿治疗中以开窍通督，豁痰息风贯彻始终，根据患儿的病情变化调整用药，针对性强，极大地提高了临床疗效。
　　儿童抽动障碍病情较为复杂，中医药治疗本病的优越性目前已得到广泛认可。导师根据本病的病位、病因病机，总结归纳上述治疗原则，根据患儿具体症状灵活用药，进而在临床治疗中屡屡获效。
　　参考文献
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　　[9]蒋锴，尹玉柱.健脑开窍平肝法治疗小儿抽动症医案2 则[J].中国中医药现代远程教育，2012.10（21）：147-148.
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