卢秉久教授治疗肝硬化肝性脑病的临床经验

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　　 摘要：肝性脑病是肝硬化常见的并发症之一，病情复杂，间夹病证较多，不能囿于肝病，应考虑五脏六腑各中关系。卢秉久教授对此病认识独到，辩证灵活，用药精准，每获良效。笔者将卢教授治疗肝性脑病的经验试述一二，并附验案两则，以期对临床治疗有所裨益。
　　关键词：卢秉久;肝性脑病;名医经验
　　中图分类号R575.2 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）05-0012-03
　　卢秉久教授系全国第六批老中医专家学术经验继承工作指导老师，辽宁省名中医，知名肝胆病专家主任医师，博士生导师，从事中医临床工作四十年，曾师从全国著名肝病专家王文彦教授，杏林传道十余载，尽得其真，尤其对肝病见解独到，经验丰富。笔者有幸拜入卢门，侍诊左右，受益良多，现试将卢师治疗肝性脑病经验介绍如下，以飨同道。
　　肝性脑病[1]（Hepatic encephalopathy，HE）是一種由于急性或慢性肝功能严重障碍或各种门—体分流异常所导致的，以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经和精神异常综合征。包括轻微型肝性脑病、肝性昏迷前兆、肝性昏迷和慢性间歇性门—体分流性脑病等多种临床综合征。肝性脑病的发病机制至今尚未完全阐明，其中公认的最关键因素之一是高血氨[2]，各种原因导致的血氨升高干扰脑能量代谢，影响中枢兴奋性神经递质而产生中枢抑制效应。
　　1 病因病机
　　肝性脑病为西医病名，中医学无此病名，可归于“肝厥”病中。《诸病源候论·脑黄候》云：“热邪在骨髓，而脑为髓海，故热气从骨髓流入于脑，身体发黄，头脑痛眉疼，名为脑黄候[3]。”阐述了肝性脑病的疾病机制。卢师认为感受湿热疫毒之邪，邪盛正虚，湿热内结，邪热壅盛，内犯心营，扰乱神明;或邪毒内蕴脏腑，郁而化热，灼伤阴液，内耗肝阴，以致肝火上炎，肝风内动，上扰心神，从而继发神昏谵语、躁扰不宁等肝性脑病的表现。
　　1.1 痰热 痰浊是人体水液代谢异常的病理产物，也是致病因素，其致病广泛，可影响人体各个系统的正常运行，故历代医家有“百病多由痰作祟”之说。痰、饮、水、湿虽为水液异常代谢不同阶段的产物，其特性不一，但随着时间的推移、致病因素的影响，湿邪、水邪、饮邪皆能化而成痰。痰浊的形成主要由于肺脾肾运化功能失调，肝失疏泄，三焦气化失司，水液停聚，凝而为痰。《诸病源候论·虚劳痰饮候》谓：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故有痰饮也。”过食肥甘厚腻或饮酒无度，损伤脾胃，脾为后天之本，生痰之源，脾气亏虚，脾失健运，不能运化水湿，则湿浊内生，蕴液为痰。肾为先天之本，主津液，司开合，肾阳的温煦功能对水液的气化至关重要，脾的运化功能和肺的宣降功能更是依赖于此。若气化失职，开合失司，水液输布失调，清津不升，浊液不降，水湿停滞，酿为痰浊;肾阳亏虚，命门火衰，火不生土，反乘于脾，聚而为痰。凡所生之痰浊，壅滞于脾，阻于经络，痰凝气滞，郁而化火，痰火上扰心神，心神不稳，发为此病。
　　1.2 疫毒 感受疫毒之邪，蕴于脏腑，当正气充足尚能抵抗疫毒之邪时，机体与之保持相对阴阳平衡状态，此时并无明显症状，称之为伏邪。当正气虚弱，无力抗邪，则进入疾病发展期，此时邪毒郁久化热，耗伤肝阴，以致阴不敛阳，肝阳上亢，扰乱神明;或热毒熏蒸肝胆，伤及营血，内陷心包，上扰心神，以致神昏谵语等。
　　1.3 瘀热 “气为血之帅”，七情内伤、外邪侵袭或脏腑功能失调，皆能引起气机不利，血行不畅，而致肝失疏泄，气滞血瘀。经脉瘀滞，津血不能濡养肝脏，则肝络失养，肝体失其柔润而质地变硬。肝脏受损，藏血疏泄功能失调，气郁化热，瘀热在里，循经而上，蒙蔽心窍，神明无主，阴阳逆乱。
　　2 肝性脑病的治疗
　　卢教授认为，肝性脑病的病机特点为本虚标实。疾病初期多为疫毒、痰浊、瘀热等邪内壅脏腑，阻滞气机，蒙蔽清窍，扰乱神明;疾病后期往往出现脏腑亏虚，阴竭阳虚，甚至阴竭阳亡，阴阳离决。治疗上必须标本兼顾，攻邪与补虚有时有制，肝性脑病早期以攻邪为主，后期以补虚为主。如过早补益，易滋腻碍脾，使痰湿之邪更盛。
　　2.1 豁痰开窍，通腑解毒 肝性脑病一般以神昏谵语，躁狂不宁等症状为主，常伴有身目尿俱黄，大便干结，多日一行，口干唇燥，舌红苔黄厚腻，脉弦数或实大。卢师认为急性期痰蒙心窍，急须豁痰开窍，常用九节菖蒲、远志、羚羊角粉、安宫牛黄丸、至宝丹等开窍，配合天竺黄、胆南星、半夏、陈皮、竹茹等化痰，佐以黄连、黄芩、黄柏、栀子等清热解毒，大黄、虎杖、火麻仁、柏子仁等通腑泻火，其中以大黄清热通腑为要，调畅肠道气机，通降六腑之气，邪有出路，断其浊气上熏之源，减少氨的代谢和吸收，促进其排出体外，调节免疫功能，减少对肝的损伤，稳定内环境，缓解患者病情。
　　2.2 滋补肝肾，息风潜阳 慢性期患者常有神昏、眩晕、耳鸣、手足蠕动、两颧潮红、形体消瘦，舌红或绛，少苔，脉弦细数。肝肾不足，虚阳上亢，一派上实下虚之象。卢师常用龟板、鳖甲、生地、熟地、白芍、丹皮、羚羊角粉、龙骨、牡蛎、石决明、花蕊石等滋阴潜阳、清热凉血、平肝熄风，从而抑制中枢神经系统，达到熄风止痉的作用。
　　2.3 益气养阴，回阳固脱 疾病后期，肝病日久，肝肾不足，阴阳俱衰，往往出现脱证。常见昏迷不醒、口张目开、身体瘫软，手撒肢冷，汗出淋漓或汗出如油，二便失禁，脉微欲绝。治当回阳固脱，滋补肝肾，常投予人参、附子、麦冬、五味子、熟地、山茱萸、九节菖蒲、远志、肉桂、肉苁蓉、巴戟天、紫河车等，以回其阳，以复其脉。
　　3 典型医案
　　3.1 王某，男，47岁，2015年5月22日初诊，神志不清，意志模糊半年，加重一周。两年前于当地医院就诊，诊断为乙肝肝硬化、肝性脑病，平素口服“恩替卡韦分散片”抗病毒治疗，配合利加隆、谷胱甘肽保肝、思美泰降血氨、利尿药至今。现因神昏谵语于本院检查提示：尿常规：PRO：（+）;大便常规：潜血：（+）;彩超：腹水8.0 cm;血常规：PLT：63×10^9/L;肝功：ALT：61U/L，AST：72 U/L，TBA：78 μmol/L，CHE：2438，TBIL：78.8μmol/L，DBIL：44.8 μmol/L，ALB：30.2 g/L，GLO：38 g/L;AMON：160 μmol/L。症见神昏谵语，躁狂不宁，面色暗黑，双目黄染，腹胀恶心，无食欲，牙龈出血，小便尚可，大便黏腻，色偏黑，五六日一行，舌红，苔黄腻，脉沉。中医诊断：癫狂（痰蒙心窍证）。西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期、肝性脑病。除思美泰降血氨药物及利加隆、谷胱甘肽等保肝药物外，另予中药汤剂，处方：陈皮15 g，腹皮15 g，茵陈50 g，白术20 g，苍术15 g，木香15 g，厚朴15 g，地榆炭20 g，侧柏炭20 g，大黄（后下）10 g，海螵蛸30 g，牡蛎30 g，鸡内金20 g，黄连10 g，1剂/d，水煎900 mL，早中晚温服，10剂。 　　二诊：2015年6月2日，患者诉服药后大便日4-5次，精神转佳，神志清楚，稍有食欲，腹胀恶心减轻，现已出院，舌红偏暗，苔黄腻，脉弦滑。上方继服15剂，神志清楚，测血氨正常。后守此方加减治疗半年余，未曾出现意识障碍，病情稳定，诸症悉减。
　　按：病案中症见神昏谵语，躁狂不宁，为痰热扰心，蒙蔽心窍;双目黄染，腹胀恶心，大便黏腻，舌红，苔黄腻，为肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，湿热弥漫。故用大黄涤荡肠胃，攻積泻下，使邪去正安，配合陈皮、大腹皮、苍术、厚朴、白术、茵陈、木香、黄连等健脾行气燥湿退黄，地榆炭、侧柏炭止血，海螵蛸、牡蛎、鸡内金保护胃黏膜，防止消化道出血。
　　3.2 孙某，男，49岁，2018年7月4日初诊，反复眩晕、四肢颤抖半年余，加重一周。患者既往10年有“乙肝肝硬化”病史，平素口服“恩替卡韦分散片”抗病毒治疗。现因眩晕、四肢颤抖于本院检查提示：血[JP3]常规：Neu%：32.5%;AMON：105μmol/L;HBV-DNA<500;肝功：ALT：54.3 U/L;AST：58.8 U/L;LDH-L：369 U/L;TBIL：27.6μmol/L;DBIL：10.9μmol/L;TP：61.3 g/L;ALB：35.9 g/L;TBA：56.9μmol/L;症见眩晕、四肢颤抖无力，懒气少言，双目无神，不能独自站立，口干，无食欲，大便偏干，舌红，有齿痕，苔白，脉弦数。中医诊断：眩晕（肝肾不足证）。西医诊断：乙肝后肝硬化、肝性脑病。中医治疗以滋补肝肾，息风潜阳，安神定志。方用地黄饮子加减，处方：熟地20 g，生地20 g，山药15 g，山萸肉15 g，麦冬15 g，石斛15 g，五味子10 g，茯苓20 g，远志10 g，九节菖蒲10 g，肉桂3 g，附子5 g，肉苁蓉15 g，巴戟天15 g，牡蛎（先煎）20 g，龟板20 g，鸡内金15 g，1剂/d，水煎900mL，早中晚温服，14剂。嘱患者调畅情志，适量运动，防寒保暖，多食动物蛋白，少食植物蛋白。
　　二诊：2018年7月19日，患者诉服药后眩晕明显减轻，精神见好，头重脚轻感基本消失，四肢颤抖减轻，尚有乏力气短，胃口不佳，不能久立，大便通畅，舌红，暗滞，苔白稍腻，脉弦数。上方去附子，加黄连10 g，黄柏10 g，地榆15 g，杜仲20 g，1剂/d，水煎900mL，早中晚温服，14剂。后守此方酌情加减治疗1月余，诸症悉除。
　　按：病案中症见眩晕、四肢颤抖，是为风动之象，诸风掉眩皆属于肝，且腰膝酸软，舌红脉弦数，为肝肾亏虚之象，阴不敛阳，肝风内动，本虚标实。故用生地、熟地、山药、山茱萸、龟板滋补肝肾，填精益髓，肉苁蓉、巴戟天、附子，温补肾阳，从阳引阴，牡蛎、龟板滋阴潜阳，肉桂引火归元，远志、菖蒲开窍醒神，茯苓健脾利湿，麦冬、石斛、五味子滋阴养液，共奏滋阴潜阳，安神定志之功。
　　参考文献：
　　[1]中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会.中国肝性脑病诊治共识意见（2013年，重庆）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（2）.
　　[2]Blei AT，Cordoba J.Hepatic Encephalopathy[J].Am J Gastroenterol，2001，96：1968-976.
　　[3]巢元方著，宋白杨校注.诸病源候论[M].北京：中国医药科技出版社，2011：121.
　　（收稿日期：2018-11-12）
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