多脏同调治绝经前后诸证
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作者:李美珍 孙必强 曾姣飞 杨怡玲
【摘 要】 文章对绝经前后诸证多腑同调进行探讨。认为绝经前后诸证以肾虚为主，治疗以补肾为主，但其证亦涉及肝、脾、心、肺，有二脏同病，甚或三脏受累等，宜审慎病因病机，辨证施治，多脏同调，以收佳效。
【关键词】 绝经前后诸证;中医药疗法;脏脏同调
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）12-0059-02
女性在49岁左右，因肾精肾气亏虚，天癸渐竭，月经紊乱渐至停闭，这是女性一生必经的过程。《素问·上古天真论》曰：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。但在绝经前后，除了月经不调，还会出现诸多不适，如烘热汗出，烦躁易怒，失眠心悸、眩晕耳鸣，或乏力、纳差、大便不调等。西医大多采用激素替代治疗，但会导致异常子宫出血、乳房胀痛、水肿，甚至会引发子宫内膜癌、卵巢癌等一些潜在的风险[1]，故越来越多的患者选用中医药治疗。正确选用中药进行调理，可让患者减轻不适，缩短病程，顺利渡过这一特殊时期。
肾为先天之本，为元阴元阳之脏，《景岳全书》谓“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”，肾中阴精物质如天癸的衰少与本病的发生关系密切，绝经前后诸证当以肾虚为本，绝经前后诸证治疗以肾为主;肾阴虚者，治以左归丸、六味地黄丸、知柏地黄丸等;肾阳虚治者治以右归丸;阴阳两虚者，治以二仙汤合二至丸。其中以肾阴虚多见，笔者常以知柏地黄丸合二至丸加减，收效满意。但临证亦发现，有时单治肾收效不理想，其病证也涉及肝脾心肺多个脏腑，五脏均有所改变，且往往多脏合病，故临证当辨证施治，二脏同调或三脏同调，以期达到最佳疗效。
1 二脏同调
1.1 肝肾同治 《灵枢·天年篇》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄”，女子以肝为先天，以肝为本，肝藏血，肾藏精，精血同源，生理上互生，病理上互损。绝经前后，因肾虚易致肝血亏虚，且妇人一生经历经孕胎产，屡伤阴血，肝血虚是容易出现的病理状况，肝肾精血亏虚是较常见的，故而月经量少，渐至闭止;肝之阴血亏虚，则肝阳易亢。肝血虚，肝体失养又易致肝用失常，出现肝郁气滞之证，且肝郁又易化火，除烘熱汗出外，常出现情绪不佳，心烦易怒，甚则暴躁损物，情绪不能自控等。故女性在绝经前后，易出现肝血虚、肝气郁滞、肝郁化火、肝阳上亢等证，治疗除补肾外，应注意养肝、疏肝、清肝、平肝。肝肾精血不足、肝肾阴虚者，症见月经延迟，月经稀少，带下少，阴道干涩，眩晕耳鸣，健忘，情绪低落或烘热汗出，手足心烦热，腰膝酸软，眼目干涩，舌红少苔，脉细数;治以滋肾养肝，方用六味地黄丸（或杞菊地黄丸、左归丸）合一贯煎加减;情绪低落者，加甘麦大枣汤。肾虚肝郁者，症见月经紊乱，烘热汗出，腰膝酸软，心烦易怒，乳房胀痛，舌红苔白，脉弦细等;治宜滋肾养阴，疏肝解郁;选方滋水清肝饮，此型临证最为常见。肝肾阴虚，肝阳上亢者，除上述肝肾阴虚见症外，另有头目眩晕或头痛（测量血压偏高），且常以此症就诊，治以镇肝息风汤或天麻钩藤饮加减，此证若能及时得以调治，可以不用服西药压药。
1.2 心肾同治 心主火，位居上，肾主水，位居于下，心火必须下降于肾，肾水必须上济于心，这样心肾之间的生理功能才能协调平衡，《中藏经》云：“火来坎户，水到离局，阴阳相应，方乃和平”。水火既济，心肾相交。绝经前后因肾阴亏虚，肾水不足，不能上济养心，心阴不得肾水滋养，水不既火，心火偏亢，常易出现心肾阴虚火旺，心肾不交，水火既济失调所致证候。心肾不交在绝经前后诸证中是很常见的证型。症见月经紊乱，量少色红，心悸怔忡，心烦失眠多梦，烘热汗出，口干舌燥，舌红少苔，脉细数等。治宜滋肾养阴，清心安神。方用天王补心丹合二至丸加减，或坎离丸合交泰丸加减;汗出明显者，合牡蛎散加减。
1.3 脾肾同治 肾为先天之本，脾为后天之本，先天有赖后天的充养。且绝经前后亦有脾虚病机存在，有学者认为妇女进入中年后并非突然出现肾虚而发生绝经前后诸证，而是由脾胃功能衰退开始，引起天癸物质匮乏而产生[2]。《医宗金鉴·妇科心法要诀》谓：“先天天癸谓肾之动气，乃禀自父母，资其始也;后天精血，得之成形之后，资其生也”，故绝经前后，应注意培补脾土，使中土健旺，气血化源不竭，肾气肾精得以充养，则可延迟衰老，缓解不适。脾肾阳虚者，症见月经延迟，形寒肢冷，面浮肢肿，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细无力，治宜温阳补肾健脾。方用参苓白术散或理中丸合肾气丸加减，或用健固汤加减。若肾阴虚又兼脾气虚者，症见月经量少，头晕耳鸣，烘热汗出，口干，神疲乏力等，治宜滋肾健脾，选用资生汤加减，或用六味地黄丸合生脉散加减（笔者用生脉散时喜用用太子参，气虚明显者，加黄精益气养阴，二药药性平和，补气不助热）;有延迟月经要求者，加用紫河车、阿胶等血肉有情之品。
1.4 肺肾同治 肺属金，肾属水，二者为母子之脏，生理上相互依存，病理上亦相互影响，肺阴虚日久可致肾阴虚，肾阴虚亦可致肺阴虚，形成肺肾阴虚证。有些患者在绝经前后除烘热汗出外，尚可见皮肤干燥瘙痒。因肺外合皮毛，肾阴不足，虚热内扰，伤及肺阴，肺主皮毛，故出现顽固性皮肤瘙痒症，治疗除补肾水外，亦应结合养肺阴，方选左归丸、二至丸加沙参、麦冬等，有医家用黄连阿胶汤加沙参、玉竹、麦冬、地骨皮等取得了较好疗效[3]。临床上还有些绝经期前后干咳、久咳患者，或咽中梗阻不适，喜清嗓患者，治疗若单养肺阴，往往收效不显，在养肺阴同时，须补养肾阴，以金水相生，方用百合固金汤合二至丸加减。
2 三脏同调
2.1 心肝肾同治 绝经前后诸证中亦有心肝肾三脏同病者。由于肝肾精血亏于下，腰府眼目耳窍失养，又因水不济火，心火、虚火亢炎于上，以致心神被扰、心神失养，而出现肝肾阴虚、心火上炎之证。症见心悸怔忡，心烦不宁，精神恍惚，失眠多梦，头晕耳鸣，健忘，眼目干涩，腰膝酸软等，治当滋补肝肾，清心安神，方用六味地黄丸合百合知母汤、酸枣仁汤加减，或用酸枣仁汤合交泰丸加减。若肾阴亏虚，阴虚火旺，心火上炎，且肾虚不能涵养肝木，肝阳上亢，肝阳化火，则可出现肾阴亏虚、心肝火旺证，症见心烦急躁，焦虑不安，头昏头胀，烘热汗出，夜不能寐，腰酸等，治宜清心泻肝、滋肾养阴;可选用夏桂成教授的清心滋肾汤[4]。 2.2 肝脾肾同治 肾为先天之本，而女子以肝为先天，脾为气血生化之源，三脏在女性冲任盛衰、经血盁亏中起着重要作用。有专家认为围绝经期综合征的治疗要以调冲任为本，而调冲任又当调脏腑、和气血，其中尤须注重肝、脾、肾三脏[5]。 肝、脾、肾三脏功能调和，则气血自滋，冲任自调，诸病不起。女子年届七七，各脏功能均有所衰退，临证可见肝脾肾同虚者。肝肾精血亏虚，冲任虚损，胞宫失养，脾虚，气血生化不足，症见月经延迟，月经量少，神疲乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，视物模糊等，方用益经汤加减，或用补脾气之四君合补肝血之四物合补肾阴之六味地黄丸，三方合用化裁加减。
3 病案举隅
病案1：田某，女，50岁，2018年9月30日诊。闭经6月，头昏2月。现症见头昏，颈部胀痛，烘热汗出，手足心热，口干，烦燥失眠，二便正常，查：舌质红、苔白、舌下脉络瘀阻，脉弦。BP：166/96mmHg。治以平肝潜阳，滋肾养阴。方用天麻钩藤饮合六味地黄丸加减：天麻15g，钩藤30g，石决明15g，栀子10g，盐杜仲10g，川牛膝10g，黄芩10g，首乌藤15g，茯神15g，益母草10g，丹参15g，牡蛎20g，地骨皮10g，柏子仁15g，生地15g，山药15g，丹皮10g，焦山楂15g，百合20g。服药7剂，二诊，诸症好转，BP：138/92mmHg。上方加罗布麻10g，7剂后，临床症状消失。BP：132/86mmHg。
病案2：肖某，女，52岁。2018年10月12日诊。反复咳嗽5月余，中西药效不显。症见干咳少痰，喜清嗓，月经已停闭1年，手足心汗出，时有烘热，心烦，纳食二便正常。查：舌红苔白，舌下脉络瘀阻，脉细数。辨为肺肾阴虚，虚火灼肺。治以滋肾清热，润肺止咳。处方以知柏地黄丸合生脉散加减：知母7g，黄柏7g，生地15g，山药15g，山茱萸10g，丹皮10g，茯神10g，百合20g，太子参15g，麦冬15g，醋五味子5g，川贝4g，矮地茶15g，郁金10g，丹参10g，生牡蛎20g，浮小麦30g，甘草5g。上方加减调治20余日，病愈。
病案3：钟某，女，48岁。2018年5月24日诊。月经延迟，月经量少半年。患者近半年来，月经量少，经期推迟7～10天，神疲乏力，眠差，夜间口干，便秘，脸上生斑，查：舌红苔白，脉缓。处方益经汤加减：党参10g，白术10g，当归15g，白芍10g，熟地15g，山药15g，黄精15g，北沙參10g，醋柴胡7g，酸枣仁15g，丹参10g，石斛15g，枳壳10g，鸡内金10g，紫河车5g，女贞子10g，菟丝子15g，首乌藤30g，甘草5g，7剂。二诊，药后精神状态好，眠好，继用7剂后，月经至，经量较前增多，经后继以此方加减调治3月，月经正常。临证或有脾肾虚损而兼肝郁者，症见月经稀发，经量减少，纳差神疲，心烦失眠，急躁易怒，治当补脾益肾，疏肝解郁，方用资生汤合丹逍遥散加减。
绝经前后诸证是非常复杂的，不限上述证型，临证当四诊合参，仔细审察，辨证施治。以肾脏症状为主者，在调补肾阴肾阳的基础上，或疏肝、平肝、养肝、清肝;或健脾益气，或清心、养心安神;或滋肺润肺等。若以他脏症状为主者，主治他脏，适当配伍治肾之品，脏腑同调，且注意言语治疗，心身调养，使女性安全顺利度过这一特殊时期。
参考文献
[1]夏桂成.夏桂成实用中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2009：323
[2]杜新平，游俊.绝经前后诸证宜从脾胃论治[J].江汉大学学报，2010，38（1）：97-100.
[3]汪海燕，丁丽仙.丁启后经验方治疗围绝经期综合征验案举隅[J].医药前沿，2013（6）：295-296.
[4]姚乃礼，王思成，徐春波.当代名老中医验方汇粹[M].北京：人民卫生出版社，2015：692.
[5]梁少琴，冯玉华.姜坤教授治疗围绝经期综合征的经验介绍[J].光明中医.2015，30（3）：472-473.
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