下肢康复机器人配合肌电生物反馈治疗对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能的影响

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　　[摘要] 目的 觀察脑卒中偏瘫患者开展下肢康复机器人联合肌电生物反馈治疗对下肢运动功能的影响。 方法  选择浙江省丽水市第二人民医院康复科2016年11月～2018年11月收治的83例脑卒中偏瘫患者为研究对象，根据EpiInfo 2000版将患者分为对照组41例与观察组42例。对照组采用下肢康复机器人进行康复锻炼，观察组在对照组基础上加行肌电生物反馈治疗，两组患者均进行为期12周治疗，疗程结束后对比简式Fugl-Meyer下肢运动功能评分量表（Fugl-Meyer assessment of lower extremity，FMA-LE）、功能性步行量表（Functional ambulation category scale，FAC）、10 m步行最大速度及改良Ashworth痉挛评定量表评分。 结果 FMA-LE情况及10 m步行最大速度：治疗前，两组患者FMA-LE评分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组FMA-LE评分明显优于对照组（P<0.05）;治疗后观察组10 m步行最大速度明显高于对照组（P<0.05）。FAC情况：治疗前，两组患者FAC分级比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组FAC分级明显优于对照组（P<0.05）。改良Ashworth痉挛评定情况：治疗前，两组患者改良Ashworth痉挛评级比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组评级明显优于对照组（P<0.05）。 结论 对脑卒中偏瘫患者开展下肢康复机器人配合肌电生物反馈治疗更有助于改善患者下肢运动功能与痉挛程度，操作简单，临床值得应用与推广。
　　[关键词] 脑卒中;偏瘫;下肢康复机器人;肌电生物反馈治疗仪;运动功能
　　[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）04-0072-04
　　Effect of lower limb rehabilitation robot combined with electromyographic biofeedback therapy on lower limb motor function in stroke patients with hemiplegia
　　WU Lixiu   YU Xufang   DAI Mengyuan   MA Caijun   ZHOU Minya
　　Department of Rehabilitation， the Second People's Hospital of Lishui in Zhejiang Province， Lishui   323000， China
　　[Abstract] Objective To observe the effect of lower limb rehabilitation robot combined with electromyographic biofeedback therapy on lower limb motor function in stroke patients with hemiplegia. Methods 83 stroke patients with hemiplegia who were admitted to the Department of Rehabilitation in the Second People's Hospital of Lishui in Zhejiang Province from November 2016 to November 2018 were selected as the study subjects. According to EpiInfo 2000， the patients were divided into 41 patients in the control group and 42 patients in the observation group. The control group was given a lower limb rehabilitation robot for rehabilitation exercises. The observation group was further given electromyographic biofeedback therapy on the basis of the control group. Both groups of patients were given treatment for 12 weeks. After the end of the treatment， the Fugl-Meyer assessment of lower extremity（FMA-LE）， the Functional Ambition Category scale（FAC）， the maximum speed of 10 m walking and modified Ashworth spasm rating scale scores were compared. Results FMA-LE and maximum speed of 10 m walk： there was no statistically significant difference in FMA-LE score between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the FMA-LE score in the observation group was significantly better than that in the control group （P<0.05）; after treatment， the maximum speed of 10 m walking in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. FAC： there was no statistically significant difference in FAC grading between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the FAC grading in the observation group was significantly better than that in the control group（P<0.05）. Modified Ashworth spasm rating： there was no statistically significant difference in the modified Ashworth spasm rating score between the two groups before treatment（P>0.05）. The rating in the observation group was significantly better than that in the control group after treatment（P<0.05）. Conclusion The lower limb rehabilitation robot combined with electromyographic biofeedback therapy for stroke patients with hemiplegia is more helpful to improve the lower limb motor function and spasm degree. It is easy to operate and clinically worthy of application and promotion. 　　[Key words] Stroke; Hemiplegia; Lower limb rehabilitation robot; Electromyographic biofeedback therapy; Motor function
　　脑卒中为临床常见疾病，具有发病率高、致残率高的特点。卒中后有70%～80%的患者会遗留不同程度下肢运动功能障碍[1]，对患者日常生活、工作造成不同程度影响，降低其生活质量，增加家庭、社会负担。偏瘫为脑卒中常见并发症，主要临床表现为单侧肢体功能障碍，直接导致患者丧失劳动能力与日常生活能力[2]。随着医疗技术与康复工程学科的不断发展，针对脑卒中偏瘫患者的干预治疗方法日益增多，近年来下肢康复机器人逐渐被应用于临床，并取得了较好的干预效果。本次研究就针对脑卒中偏瘫患者开展下肢康复机器人配合肌电生物反馈治疗对患者下肢运动功能影响作出研究，取得一定研究结果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择浙江省丽水市第二人民医院康复科2016年11月～2018年11月收治的83例脑卒中偏瘫患者为本次研究对象，根据EpiInfo 2000版将患者分为对照组41例与观察组42例。对照组：男27例，女14例;年龄37～72岁，平均（56.7±4.6）岁;病程21～56 d，平均（35.7±6.4）d;脑梗死23例，脑出血18例;左侧肢体偏瘫21例，右侧肢体偏瘫20例。观察组：男29例，女13例;年龄39～71岁，平均（57.1±4.5）岁;病程23～59 d，平均（37.0±6.3）d;脑梗死22例，脑出血20例;左侧肢体偏瘫23例，右侧肢体偏瘫19例。两组患者一般资料比较，经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05）。本次研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均由责任护士进行告知本次研究相关事宜，患者充分考虑后自愿参与并签署知情同意书。
　　1.2 纳入标准与排除标准
　　1.2.1 纳入标准  ①缺血性脑卒中诊断参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]中的相关标准，出血性卒中诊断参考《中国脑出血诊治指南（2014）》[4]中的相关标准。②患者经影像学脑部CT或MRI等检查证实;③患者临床表现至少一侧肢体功能障碍，行为、活动不同程度受限;④未合并感觉、认知、智力障碍，可理解治疗并执行;⑤对本次研究知情同意且签署相关知情同意书。
　　1.2.2 排除标准  ①病情不稳定;②合并严重心肝肾功能不全;③合并其他影响下肢运动功能神经肌肉、骨关节疾病;④患者本人意愿不明确或不愿参与者。
　　1.3 方法
　　1.3.1 对照组  两组患者均给予常规治疗（控制血压、合理应用抗血小板聚集类药物、调节血脂、控制血糖、戒烟限酒等）与综合康复治疗（下肢康复锻炼、步行训练、物理因子治疗、针灸按摩等），6次/周，45 min左右/次。对照组在此基础上采用Flexbot-S型下肢康复机器人反馈系统进行辅助步行训练（6次/周，25 min左右/次），速度调整为0.4 km/h，髋关节活动范围5°～45°，膝关节活动范围0～60°，痉挛灵敏度设置为中。机器提醒患者肌张力升高时，暂停30 s后继续。机器人参数的设置与调整主要根据患者下肢主动运动能力进行调整。
　　1.3.2 觀察组  在对照组基础上加行肌电生物反馈治疗仪进行治疗，患者首次接受治疗时，简单讲解仪器功能及训练要点。采用Myomed 632X型生物刺激反馈仪，患者仰卧位，患肢常规清洁后将刺激电极片置于下肢胫前肌肌腹处，将记录电极片置于刺激电极旁1 cm左右位置。针对肢体无法随意运动的患者选取被动模式，频率35 Hz，电刺激时间8 s，间隔时间15 s，刺激强度以患者踝关节背伸与患者耐受为宜。针对肢体可随意运动患者选取主动模式，治疗前对下肢胫前肌肌群进行评估，检测出肌群收缩状态最大肌电值，将此值的80%作为阈值，根据仪器语音提示患者进行踝背伸动作。治疗时间20 min，6次/周。
　　两组患者均进行为期12周的治疗。
　　1.4 评定方法
　　由1位对本次研究分组不知情且未参与治疗的康复医师进行评定。主要观察评定指标如下：①采用简式Fugl-Meyer下肢运动功能评分量表（Fugl-Meyer assessment of lower extremity，FMA-LE）[5]对患者下肢运动功能进行评价，该量表合计17项内容，采用3级评分法进行评分，0分表示无法完成相应动作，1分表示可以完成部分动作，2分表示能够充分完成，17个项目得分之和为总分，满分34分，分数越高代表患者下肢运动功能越好。②采用功能性步行量表（Functional ambulation category scale，FAC）[6]对患者步行能力进行评定，该量表评定等级0～5级，0级表示患者无法独立行走或需2人协助下行走，1级表示患者需在1人连续扶持下减重并维持平衡，2级表示患者需1人间断或持续扶持下行走，3分表示患者需在他人监督下行走，4分表示患者可独立在平坦地面上行走，5分表示可独立行走。③10 m步行最大速度：于两侧距离10 m位置分别做1标记，让患者在起始标志前3 m位置起步，以自身最快速度行走，跨过起始标志开始计时，跨过终点标记时停止计时，检测3次，取3次测定成绩最快者。④采用改良Ashworth痉挛评定量表[7]对患者下肢肌张力功能进行评定，该量表评定等级0～5级，0级表示无肌张力增加;Ⅰ级表示肌张力轻度增加，受累部分在进行被动屈伸时，关节活动范围（Range of motion，ROM）之末出现突然的卡住呈现最小的阻力;Ⅰ+级表示ROM后50%范围内出现突然卡住，后续检查始终存在最小阻力;Ⅱ级表示肌张力明显增加，进行ROM测试过程中感受到阻力明显增加，受累部位可较容易的移动;Ⅲ级表示肌张力严重增加，ROM检查困难;Ⅳ级表示僵直，受累部位无法屈伸。其中，10 m步行最大速度为12周后测定，其余指标于治疗前、治疗12周后进行分别测定。 　　1.5 统计学处理
　　本次研究数据均采用SPSS13.0软件进行统计学处理，其中计数资料采用率表示，进行χ2检验;计量资料以（x±s）表示，进行t检验;等级资料进行秩和检验;P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1两组患者治疗前后FMA-LE情况及10 m步行最大速度比较
　　治疗前，两组患者FMA-LE评分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组FMA-LE评分明显优于对照组（P<0.05）;治疗后观察组10 m步行最大速度明显高于对照组（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组患者治疗前后FAC情况比较
　　治疗前，两组患者FAC分级比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组FAC分级明显优于对照组（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组患者改良Ashworth痉挛评定情况比较
　　治疗前，两组患者改良Ashworth痉挛评级比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组评级明显优于对照组（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　腦卒中为临床常见疾病，具有高发病率、致残率的特点，受到医疗界广泛关注，与西方发达国家比较，脑卒中在我国的发病率相对较高，这与我国高血压患者多伴高同型半胱氨酸血症这一特点相关，有研究指出[8]，我国高血压因素所致脑卒中与西方发达国家比较发病强度高达1.5倍。且随着我国老龄化社会的不断深入，脑卒中发病率还在以每年9%的速度增长[9]。随着医疗技术的发展，脑卒中后抢救能力得到有效提升，让患者生存率逐渐提升，但致残率也大幅度上增[10]。偏瘫作为脑卒中常见临床并发症，给脑卒中后续康复工作带来了极大挑战。脑卒中偏瘫患者存在较多功能障碍，其中下肢运动功能障碍尤为突出，其影响因素较为复杂，主要包括肌肉无力与肌肉痉挛这两个方面[11]。传统的康复方法包括西药控制诱因，物理手段康复治疗等，但这些方法疗程较长，且具有一定副作用，适应症比较少，疗效不稳定导致患者依从性差等问题。因此，今后针对脑卒中偏瘫患者的康复治疗应考虑简便、适应证广、副作用低、依从性高的方案。
　　下肢康复机器人的出现得益于康复工程学的快速发展与多学科运用，具有操作简单、安全、适应性广等特点，操作只需要一名治疗师，能够通过设置相关参数让患者进行重复、不同强度、不同时间模拟行走，且具备的交互式游戏模式能够在一定程度上提升患者训练依从性。系统具备的动态实时反馈系统能够让治疗师随时根据患者不同情况进行训练调整。本次研究中对照组采用下肢康复机器人取得了较为不错的训练成果，其下肢运动功能在训练后明显优于训练前，且步行能力、肌张力均得到明显改善。李慧[12]采用康复机器人对65例脑瘫患儿进行辅助干预，其研究结果显示，实验组患儿下肢功能评分、平衡性评分均明显优于常规治疗的对照组;张瑞娟[13]对55例痉挛型脑瘫患儿开展康复机器人辅助步行训练的研究发现，观察组患儿下肢肌张力与平衡能力均明显优于对照组。与本次研究结果大致相仿。观察组在对照组的基础上加行肌电生物反馈治疗仪，取得了下肢运动功能明显优于对照组，10 m步行最大速度、步行能力、肌张力均优于对照组的研究成果，这是因为肌电生物反馈技术是将人们无法感知到的肌电信号进行放大，转变为可感知的视听信号，通过反馈仪呈现信号，再经视觉通路反馈于中枢神经，兴奋传导通路与突触，增加其强度[14-15]。患者在训练过程中可以通过这些信号有意识的进行身体调控，从而逐渐恢复并重新掌控特定肌群[16-17]。肌电生物反馈治疗仪能够根据患者不同情况进行针对性康复治疗，能够促进患者神经功能得到有效恢复与重建，且可以在仪器的反馈信息提示下，增加患者对自身病情的了解，从而提升患者的主观能动性，强化治疗效果[18-20]。本次研究中将下肢康复机器人与肌电生物反馈治疗进行联合能够让患者机体本体感觉—运动反馈环路得到有效强化，强化感觉与运动之间的联系，加速患者训练过程中神经功能的重组与对瘫痪肌群的重新掌握，从而提升患者下肢运动功能。
　　本次研究中因研究时间较短，样本量选取较小，可能导致本次研究结果存在一定偏倚性。对研究对象的观察时间还有待延伸，无法对脑卒中偏瘫患者远期影响进行随访。下一步可延长研究时间，扩大样本量，对脑卒中偏瘫患者采用下肢康复机器人联合肌电生物反馈治疗的远期效果进行随访，以便更加全面掌握该疗法对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能的影响。
　　综上所述，对脑卒中偏瘫患者开展下肢康复机器人配合肌电生物反馈治疗更有助于改善患者下肢运动功能与痉挛程度，操作简单，值得临床推广。
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　　（收稿日期：2019-05-27）
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