全科-专科联合模式管理社区2型糖尿病患者的效果评价

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　　摘 要 目的：探索全科-專科联合模式管理社区2型糖尿病患者的效果。方法：选取2017年2月19日至2018年2月19日已在上海南翔镇社区卫生服务中心签约的2型糖尿病患者128例，按实施奇偶数法分为观察组和对照组各64例，观察组中男性33例，女性31例，平均年龄（71.08±3.26）岁，平均病程（11.29±2.39）年；对照组中男性34例，女性30例；平均年龄（71.56±3.48）岁，平均病程（11.51±2.47）年。对对照组患者用传统管理模式，对观察组患者实施全科-专科联合管理模式进行为期1年的随访与管理。结果：1年后，观察组饮食控制（96.88%）、遵医服药（98.44%）、自我监测（98.44%）、并发症预防（93.75%）均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），2型糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白的平均水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的舒张压、收缩压改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：全科-专科联合模式下的2型糖尿病患者管理能够有效提高全科和专科医生的诊治效率、缓解患者的病情，降低患者发生并发症的风险，改善患者的生活质量。
　　关键词 2型糖尿病；全科-专科联合模式；社区；管理效果
　　中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）06-0045-03
　　Evaluation of the effect of the general practice-specialist joint mode in the management of patients with type 2 diabetes in the community
　　LIU Yu， ZHU Qingyan（Third General Practice Team of Nanxiang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201802， China）
　　ABSTRACT Objective： To explore the effect of the general practice-specialist joint mode in managing patients with type 2 diabetes in the community. Methods： From February 19， 2017 to February 19， 2018， 128 patients with type 2 diabetes who had signed a contract with Nanxiang Community Health Service Center in Shanghai were selected， and according to the odd even method divided into an observation group and a control group with 64 cases each. In the observation group， there were 33 males and 31 females with an average age of （71.08±3.26） years and an average course of disease was （11.29±2.39） years； in the control group， there were 34 males and 30 females with an average age of （71.56±3.48） years and an average course of disease was （11.51±2.47） years. The patients in the control group were treated with traditional management mode， and the patients in the observation group were followed up and managed for a period of 1 year by implementing the general practice-specialist management mode. Results： After 1 year， the diet control（96.88%）， medication compliance（98.44%）， selfmonitoring（98.44%） and complication prevention（93.75%） in the observation group were superior to those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The average levels of fasting blood glucose， postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin in patients with type 2 diabetes in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The improvement of diastolic and systolic blood pressures in the observation group was better than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The management of type 2 diabetes patients under the general practice-specialist mode can effectively improve the diagnosis and treatment efficiency of general practitioners and specialists， alleviate the patient’s condition， reduce the risk of complications， and improve the life quality of the patients. 　　KEY WORDS type 2 diabetes； general practice-specialist joint mode； community； management effect
　　近年来糖尿病的患病率迅猛增长，糖尿病管理已成为社区卫生服务中心的重要工作内容之一。随着时代的进步，人们对慢病管理的要求和对健康需求都越来越高，传统的管理工作无法满足慢病患者需求，且服务模式相对较为落后，服务体制还不完善[1]。随着医疗模式的改进和完善，全科-专科联合模式开始用于临床。全科-专科联合模式可提高患者的诊疗效率，优化治疗流程，提高治疗依从性，改善患者血糖控制水平，减少并发症，改善患者的生活质量，同时还能节约医学资源，建立有效的网络管理平台[2-3]。全科-专科联合模式是以社区卫生服务中心为纽带，建立以社区医生为中心、专科医生为主导、健康管理师为辅助的管理团队来有效控制患者的病情 [4]。本文旨在评价全科-专科联合管理社区2型糖尿病患者的效果。
　　1 对象和方法
　　1.1 对象
　　选择上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心慢病管理库中的128例2型糖尿病患者为研究对象，采用奇偶数法分为观察组和对照组，每组各有64例患者。入选标准：（1）年龄在50～75岁；（2）近期未服用糖皮质激素；（3）符合2型糖尿病诊断标准。（4）居住在本社区，建立健康档案，并和家庭医生签约。排除标准：（1）重度痴呆、脑功能减退、或因工作特殊而导致依从性差者；（2）定期到社区随访有困难者，或居住流动性较大者；（3）存在严重活动障碍患者；（4）有严重急、慢性糖尿病并发症，如严重感染、心衰、急性脑梗死、酮症酸中毒未纠正期、糖尿病足；（6）临床资料不齐全患者。
　　观察组中男性33例，女性31例，平均年龄（71.08±3.26）岁，平均病程（11.29±2.39）年；其中31例合并高血压，4例合并支气管哮喘，15例合并冠心病。对照组中男性34例，女性30例；平均年龄（71.56±3.48）岁，平均病程（11.51±2.47）年，其中33例合并高血压，1例合并支气管哮喘，14例合并冠心病。两组患者基本资料差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2 方法
　　对照组采用常规管理，每3月进行1次血糖监测，加强相关健康知识宣教。
　　观察组采用全科-专科管理模式，主要措施：（1）建立网络管理平台。对糖尿病患者建立信息网络平台，并进行档案的录入和管理，档案信息包括患者姓名、性别、年龄、体重、腰围、吸烟和饮酒史、运动情况、血糖（空腹血糖、餐后血糖、随机血糖和糖化血红蛋白）值、并发症、用药情况、随访方式、健康宣教方式等。（2）构建全科-专科管理模式。由社区卫生服务中心的全科医生和健康管理师、三级医院专科医生组成管理团队，主要负责患者的病情诊断、治疗和长期随访，制定针对性的健康干预计划，对患者进行全面、动态的健康评估，设置不同层次的管理[5]。（3）管理实施。①全科-专科联合随访。每周1次电话随访，每月1次上门随访；随访内容包括了解患者当时的生活方式（主食摄入、运动、饮酒、吸烟），检查足背动脉搏动，监测患者体重、腰围、臀围、血压、脉搏、空腹血糖、餐后2 h血糖，计算体质指数，每年监测4次糖化血红蛋白和血脂，了解近期用药情况、有无药物反应等，根据患者情况提供针对性方案，若患者连续两次出现血糖异常，则转到专科门诊在专科医生指导下共同管理，增加随访次数，对于并发症加重者，则通过绿色通道立即转入院就诊；②全科-专科联合管理。专科医生对全科医生进行糖尿病相关知识的培训，并制定全科-专科联合会诊和转诊的制度。全科医生主要负责糖尿病的健康宣教、随访、管理和转诊。专科医生每月在社区提供半天专病门诊，定期提供转会诊资源、接受患者预约专病门诊或住院治疗、调整治疗方案后或病情稳定的患者转入家庭医生团队进一步随访，定期举行全科-专科病例及学术讨论。
　　本次研究時间为2017年2月19日至2018年2月19日。
　　1.3 观察指标
　　比较干预前及干预1年后两组患者的饮食控制、遵医服药、自我监测、并发症预防等自我管理行为以及空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血压等指标。
　　1.4 统计学处理
　　2 结果
　　2.1 干预前后两组患者自我管理行为的比较
　　干预前，两组患者的自我管理行为差异无统计学意义（P>0.05）；干预1年后，观察组自我管理行为饮食控制、遵医服药、自我监测、并发症预防等各项行为改变均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2 干预前后两组患者血糖和血压控制情况的比较
　　干预前，两组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白等指标的差异无统计学意义（P>0.05）。干预1年后，观察组糖化血红蛋白以及空腹和餐后2 h血糖均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　干预前，两组患者的收缩压和舒张压的差异无统计学意义（P>0.05）干预1年后，观察组患者的收缩压和舒张压平均水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。 　　3 讨论
　　糖尿病是危害人类健康的公共卫生问题之一，是临床常见的慢性疾病。传统管理模式较为被动，认同度和依存性较差。而全科-专科联合管理模式依托家庭医生对患者进行系统的、全面的管理和专科医生进行专业技术指导，优化了管理模式。应加强全科-专科联合模式在2型糖尿病患者管理中的应用[6]。
　　全科-专科联合管理模式能够为患者和医生建立一个交流平台，方便患者掌握更多疾病防治专业知识，并能保证管理模式更有针对性，有利于动态跟踪指导，提高工作成效，降低患者发生并发症的风险，从而避免患者对医务人员产生偏见[7]。网络信息平台具有共享、检索、存储电子信息档案等功能，从而可有效、系统、全面、直接进行网络平台健康管理[8]。同时通过各项健康管理计划的落实，患者能够增强自我保健意识和管理能力，也可获得有效的专业医疗服务，让患者享受到一体化、便捷、优质的健康管理服务，保证了治疗的无缝化衔接[9-10]。除此之外，专科医院的配合还可达到优势互补、资源整合目的，可充分发挥专科医生的优势，提升全科医生的专业技能，进一步成为医患之间良好沟通的桥梁，提高患者的满意度和遵医行为，帮助患者改善不良生活方式，更好控制血糖水平。
　　本次分析结果显示，观察组患者餐后2 h血糖、空腹血糖、糖化血红蛋白、血压等的改善情况均优于对照组，说明全科-专科医疗模式能够达到专家资源共享目的，有利于患者有效控制血糖，稳定血压，提高患者的生活质量；同时观察组患者的各项自我管理行为均高于对照组，说明全科-专科医疗模式能够有效促进患者健康行为的改变，提高患者依从性、认同度和自我管理能力，有助于血糖的有效控制。除此之外，全科-专科联合管理模式效果明显、投资少，是通过信息化支持，为更好地控制糖尿病的发展，降低糖尿病危害，预防糖尿病相关并发症发生所提供的全面、系统、科学的管理措施[11]。
　　全科-专科医疗模式能进行有计划、有目的健康管理工作。用于社区2型糖尿病患者中效果显著，可提高患者自我管理行为，提高患者血糖控制水平，降低糖尿病并发症的发病风险，提高患者的生活质量。
　　参考文献
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