不同基源芥子三伏贴对支气管哮喘患者皮肤刺激性的研究

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　　[摘要] 目的 观察不同基源芥子三伏贴对支气管哮喘患者皮肤的刺激情况，优化三伏贴组方。 方法 选取2017年6月门诊支气管哮喘患者99例，随机分为白芥子组、黄芥子组、黄芥子：白芥子（5∶5）组，分别给予多穴位贴敷，观察皮肤红斑、水肿情况，并对皮肤反应进行评分及综合评价。 结果 白芥子组三伏贴对皮肤刺激微弱，黄芥子组三伏贴对皮肤刺激强烈，黄芥子：白芥子（5∶5）组三伏贴对皮肤刺激适度，各项指标比较均有显著性差异（P<0.05）。 结论 运用黄白比例芥子后，既提高三伏贴质量稳定性，又减轻对患者的皮肤刺激，使患者依从性和临床疗效得到明显提高。
　　[关键词] 黄芥子;白芥子;三伏贴;支气管哮喘;皮肤刺激
　　[中图分类号] R244.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）03-0156-04
　　[Abstract] Objective To observe skin irritation of San Fu plaster made from different mustards on patients with bronchial asthma and to improve optimization formulation. Methods A total of 99 patients with bronchial asthma treated in our hospital in June 2017 were randomly divided into white mustard group， yellow mustard group， and yellow mustard：White mustard （5：5） group，patients from different groups correspondingly were given San Fu plaster for multi-acupoint application. After that， the skin stigmata and edema were observed， and the skin reaction was scored and evaluated comprehensively. Results White mustard group had weak skin irritation， yellow mustard group had strong skin irritation， and yellow mustard：white mustard （5：5） group had moderate stimulation to skin， and there were significant differences in each index（P<0.05）. Conclusion The application of yellow-white ratio mustard in San Fu plaster not only enhances the quality stability， but also alleviates the skin irritation of bronchial asthma patients， which significantly increased patient compliance and clinical efficacy.
　　[Key words] Yellow mustard; White mustard; San Fu plaster; Bronchial asthma; Skin irritation
　　中药贴敷剂是指利用中药的特殊药性，在人体的相应穴位上进行药物贴敷，以祛邪散寒，调节脏腑阴阳平衡，治病防病为目标的一种中药特色技术方法[1]。我院开展“三伏贴”防治支气管哮喘二十余年，处方沿用《张氏医通》的记载方，以芥子、延胡索、甘遂、细辛为基本方进行调整，临床疗效显著。近年来发现不同基源芥子组成的敷贴对患者皮肤刺激存在明显差异。《中国药典》共收录2个来源芥子：十字花科植物白芥（Sinapis alba L.）或芥[Brassica juncea（L.）Czern.et Coss.]的干燥成熟种子，前者习称“白芥子”，后者习称“黄芥子”[2]，《浙江省炮制规范》规定“写芥子、白芥子、黄芥子、炒芥子均付炒芥子，写生芥子付芥子”，在临床使用中未区分药材基源，但两种基源芥子在外观、化学成分和功效上都存在着显著差别[3-5]。本研究旨在通过观察不同基源芥子组成的三伏贴对支气管哮喘患者皮肤的刺激情况，以优化三伏贴组方，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年6月三伏贴门诊的支气管哮喘患者99例：其中男42例，女57例;年龄25～65岁，平均（42.3±8.4）岁。利用随机数字表，将患者随机分为白芥子组（组1）、黃芥子组（组2）、黄芥子：白芥子（5：5）组（组3）。三组患者均排除合并其他急性、慢性疾病，皮肤敏感度经皮肤科医生检测均属于正常范畴。一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 标准
　　诊断标准：西医诊断标准参照《支气管哮喘防治指南》的临床缓解期或慢性持续期诊断标准[6]，中医辨证缓解期标准参照《支气管哮喘中医诊疗专家共识》中哮证缓解期分期[7]。纳入标准：①符合上述中西医诊断标准;②年龄25～65岁;③资料完整，自愿接受随访;④依从性好。本研究经本院医学伦理委员会批准。排除标准：①妊娠期和哺乳期女性;②皮肤容易过敏者;③认知障碍者;④伴发其他急性疾病如高热、急性腹泻等患者;⑤目前正在接受可能影响疗效判断药物的患者。脱落标准：①依从性差的患者;②既往有三伏贴药物或者敷贴胶布出现严重不良反应者;③未完成疗程者。 　　1.3 方法
　　敷贴制备：白芥子组（组1）：将延胡索、甘遂、细辛、白芥子以4：3：3：4配比均匀、混合药粉;黄芥子组（组2）：将延胡索、甘遂、细辛、黄芥子以4：3：3：4配比均匀、混合药粉;黄芥子：白芥子组（组3）：将延胡索、甘遂、细辛、白芥子、黄芥子以4：3：3：2：2配比均匀、混合药粉。用鲜生姜汁调和，制成直径为2 cm的药饼。取穴：大椎，背部双侧肺俞、肾俞贴敷，每次贴敷时间为2 h，间隔10 d一次，连续3次为一疗程。
　　1.4 观察指标
　　时间观察点：头敷后半小时、头敷第2天;二敷第2天;三敷第2天。红斑评分，满分10分：贴敷处未出现红斑：不扣分;贴敷处轻度红斑：扣1分;贴敷处中度红斑：扣2分;贴敷处重度红斑：3分;烫伤：扣4分。水肿评分，满分10分：贴敷处无水肿：不扣分;贴敷处轻度水肿：扣1分;贴敷处中度水肿：扣2分;重度水肿：扣3分;严重水肿并破溃：扣4分。皮肤刺激性强度评价标准：0≤扣分值≤1.5为轻度刺激性;1.5﹤扣分值≤2.0为适宜刺激性;2.0<扣分值≤4为重度刺激性。皮肤刺激反应平均值=（红斑形成程度分+水肿形成程度分）/2[8]。评分人员固定以排除评分主观差异性。
　　1.5 统计学方法
　　采用IBM SPSS Statistics 19统计学软件，计数资料采用秩和检验;计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析进行多组间比较;P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　脱落病例4例，最终纳入研究病例95例：其中白芥子组33例（组1），黄芥子组（组2）31例，黄芥子：白芥子（5：5）组（组3）31例。
　　2.1 三组患者皮肤红斑情况在各时间观察点的例数比较
　　随治疗敷贴次数的增长，三组患者出现红斑的例数和红斑的明显程度均呈上升趋势，黄芥子组（组2）红斑程度在各时间观察点均较另外两组显著严重（P<0.05），表1可见黄芥子组（组2）出现4例烫伤，其余两组无烫伤患者。
　　2.2 三组患者皮肤水肿情况在各时间观察点的例数比较
　　三组患者随敷贴次数增长出现皮肤水肿的例数和水肿程度均呈上升趋势;黄芥子组（组2）在各个观察时间点敷处皮肤水肿严重程度与其余两组存在显著差异（P<0.05），黄芥子组（组2）在疗程中出现1例皮肤破溃;白芥子组（组1）皮肤无水肿反应例数最多（P<0.05）。见表2。
　　2.3 三组患者皮肤刺激性强度红斑评分与水肿评分比较
　　比较三组在不同观察时间点皮肤刺激性强度，红斑评分与水肿评分数值均降低;排序得：黄芥子组（组2）<黄芥子：黄芥子：白芥子组（5：5）（组3）<白芥子组（组1），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.4 三组患者皮肤反應情况比较
　　比较三组患者皮肤的刺激性强度综合情况，白芥子组的皮肤刺激性强度平均值为轻度刺激性的比例最高;黄芥子组的皮肤刺激性强度平均值为重度刺激性的比例最高，而黄芥子：白芥子（5：5）组的皮肤刺激性强度平均值为中度刺激性的比例最高，差异显著（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　支气管哮喘是一种反复发作的慢性气道炎症性疾病，控制与预防哮喘发病在支气管哮喘的诊治中占重要地位。2014年GINA指南认哮喘治疗和管理的长期目标为：达到哮喘完全控制并维持长期的正常生活水平[9]。但目前我国哮喘控制率不佳，2010～2011年全国8个省市支气管哮喘患者控制水平流行病学调查显示只有40.51%的哮喘患者得到控制[10]。
　　以《内经》“春夏养阳，秋冬养阴”为理论基础，在三伏天进行穴位贴敷（俗称三伏贴）防治支气管哮喘，可扶正固本，固护正气，减少哮喘复发[11]。王洋等[12]运用三伏贴治疗支气管哮喘缓解期肺肾两虚证，发现三伏贴可以明显减轻支气管哮喘患者发作时气喘、胸闷、咳嗽等症状，改善患者的肺功能，降低哮喘急性发作次数;刘阳等[13]将190例支气管哮喘缓解期患者，随机分为治疗组和对照组，进行三伏贴治疗，对两组患者治疗前后临床症状进行观察并进行肺功能检测，结果治疗组对患者临床症状及肺功能具有明显的改善作用;李丽萍等[14]通过运用三伏贴治疗支气管哮喘亦得出相似结论。
　　三伏贴疗法治疗支气管哮喘有多种药物配伍，但张璐的白芥子涂法目前仍然是三伏贴组方的主流[15]。以白芥子为主的三伏贴剂，利用白芥子遇水后生成白芥子油，有挥发性且刺激性强，应用于皮肤后，引起发红，甚至水泡和脓疱[16]。宋南昌教授推崇三伏灸贴发泡疗法防治支气管哮喘，提出发泡大小与临床疗效关系密切的观点，强调三伏灸贴发泡的重要性[17];赵国静等[18]通过观察三伏贴治疗支气管哮喘的皮肤反应情况及临床疗效，并分析二者相关性，发现皮肤反应情况与治疗后发病次数有明显相关性，治疗后水泡组患者发作次数最少，其次为正常反应组、过敏组、无反应组。但也存在不同观点，陈永亮等[19]通过改良三伏贴防治哮喘进行临床对比研究，认为虽然患者贴敷三伏贴后起泡越重疗效越好，但就整个患者群体而言，在保持疗效的情况下，减少起泡、减轻皮肤刺激可提高患者的依从性。
　　目前，在保障临床疗效的基础上，多主张通过控制白芥子的生熟程度与用量来控制皮肤刺激。金海鹏等[20]发现生、熟白芥子1∶2配比能够改善支气管哮喘中医相关症状，且皮肤反应轻，起泡少，患者依从性好;姚国红等[21]通过将白芥子炒制成焦黄色、深黄色、略黄色，观察不同白芥子炒制程度对穴位贴敷后患者皮肤的影响，发现白芥子炒制成深黄色既有较好的对腧穴的刺激作用，又尽可能地减少了对皮肤的不良刺激，患者也易于接受。也有研究者主张控制白芥子用量，如郭金梅[22]认为白芥子对皮肤刺激性强、渗透压高，可致皮肤充血、发泡，用量以40%左右为宜，有利于减轻患者痛苦，使患者顺利进行治疗。 　　三伏贴疗法防治支气管哮喘是一种简便有效的方法，已有多项研究证实。三伏贴防治支气管哮喘的疗效与皮肤刺激性有关，刺激过度患者难以耐受，刺激不足临床疗效不佳。前人多数三伏贴防治支气管哮喘的研究并未注意到药物产地、来源与临床疗效的关系。本课题组注意到，临床上运用三伏贴治疗支气管哮喘使用的芥子来源不同，对患者的皮肤刺激性存在不同的影响。经研究发现，由白芥子、黄芥子、黄芥子：白芥子（5∶5）组成的三伏贴对患者皮肤刺激程度明显不同，白芥子组三伏贴对皮肤刺激微弱、起效慢，黄芥子组三伏贴对皮肤刺激强烈、起效快，黄芥子：白芥子（5∶5）组三伏贴对皮肤刺激适度。本研究提示以芥子、延胡索、甘遂、细辛为基本方组成的三伏贴，应用黄芥子：白芥子（5∶5）比例为组方，皮肤刺激性强度适中，临床上有利于提高患者的依从性和防治支气管哮喘的疗效。
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　　（收稿日期：2019-06-29）
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