纳米炭混悬液在腔镜甲状腺癌手术中的 应用

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　　【摘要】 目的 研究纳米炭混悬液在腔镜甲状腺癌手术中的应用效果。方法 82例采取经乳晕入路腔镜甲状腺癌手术患者， 随机分为观察组（40例）和对照组（42例）。观察组在手术中应用纳米炭混悬液， 对照组在手术中未应用纳米碳混悬液。比较两组中央区淋巴结清扫数目、一过性低钙血症、暂时性甲状旁腺功能低下、永久性甲状旁腺功能低下、甲状旁腺误切发生情况。结果 观察组术后一过性低钙血症、暂时性甲状旁腺功能低下发生率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组均未发生永久性甲状旁腺功能低下;观察组甲状旁腺误切发生率2.5%（1/40）明显低于对照组的19.1%（8/42）， 中央区淋巴结清扫数目（6.0±2.0）枚明显多于对照组的（3.2±1.7）枚， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 临床上在腔镜甲状腺癌手术中应用纳米炭混悬液对减少甲状旁腺误切、增加淋巴结清扫数目具有重要的意义， 值得临床推广。
　　【关键词】 纳米炭混悬液;腔镜甲状腺癌手术;甲状腺旁腺
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.07.007
　　Application of nano-carbon suspension in the endoscopic surgery for thyroid cancer   YU Chun-liang， HUO Hong-jun， LI Ze-qun. Department of Thyroid and Breast Surgery， Longgang Central Hospital， Shenzhen 518116， China
　　【Abstract】 Objective   To study the application effect of nano-carbon suspension on parathyroid gland in the endoscopic surgery for thyroid cancer. Methods   A total of 82 patients undergoing laparoscopic approach for endoscopic thyroid cancer surgery were randomly divided into observation group （40 cases） and control group （42 cases）. The observation group was treated with nano-carbon suspension during operation， while the control group was not treated with nano-carbon suspension during operation. The number of lymph node dissections in the central area， occurrence of transient hypocalcemia， temporary hypoparathyroidism， permanent hypoparathyroidism， and parathyroidectomy by mistake were compared between the two groups. Results   There was no significant difference in the incidence of transient hypocalcemia and temporary hypoparathyroidism between the observation group and the control group （P>0.05）. There was no permanent hypoparathyroidism in both groups. The incidence of parathyroidectomy by mistake 2.5%（1/40） in the observation group was obviously lower than 19.1%（8/42） in the control group， and number of lymph node dissections in the central area （6.0±2.0） pieces was obviously more than （3.2±1.7） pieces in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   The application of nano-carbon suspension in endoscopic surgery for thyroid cancer is of great significance to reduce the number of parathyroidectomy by mistake and increase the number of lymph node dissections. It is worthy of clinical promotion.
　　【Key words】 Nano-carbon suspension; Endoscopic surgery for thyroid cancer; Parathyroid gland
　　自1996年Hüscher 等[1]成功開展首例腔镜甲状腺腺叶切除术以来， 随着医疗技术的进步以及人们对美观要求的日益提高， 腔镜甲状腺手术已逐步成为甲状腺疾病的主要治疗术式之一。随着甲状腺疾病的发病率逐年增高， 与甲状腺关系密切的甲状旁腺损伤及相关并发症也较为常见。正因甲状旁腺与甲状腺关系密切以及甲状旁腺位置的相对不确定性， 在甲状腺手术时也出现了因甲状旁腺不同程度损伤所致的旁腺功能下降， 对患者的日常生活造成重大影响， 同时也给患者带来了重大的心理及经济负担， 因此探索一种腔镜甲状腺手术中有效减少旁腺损伤的方法就显得尤为重要。纳米炭混悬液具有高度的淋巴系统趋向性[2]， 其作为一种淋巴示踪剂， 最近已被广泛应用于甲状腺外科手术。纳米炭混悬液注射到组织内可迅速进入淋巴管道， 滞留、聚集在淋巴结， 使淋巴结黑染。甲状旁腺不接纳甲状腺的淋巴回流， 纳米炭混悬液亦不进入血管， 因此在甲状腺注射纳米炭后， 甲状腺、颈部淋巴管及淋巴结都会被黑染， 而甲状旁腺不会被黑染， 称之为甲状旁腺“负显影”[3]， 使之与被黑染的甲状腺及淋巴结容易区分， 从而使术中能够准确的辨识出甲状腺旁腺， 从而加强对其保护。收集2016年8月～2018年5月本院82例采取经乳晕入路腔镜甲状腺癌手术患者， 术中使用纳米炭混悬液对甲状旁腺进行“负显影”， 精准辨识出甲状旁腺， 通过精细的被膜解剖技术， 从而加强对甲状旁腺的保护， 取得了满意的效果。现将结果报告如下。 　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 收集2016年8月～2018年5月本院82例采取经乳晕入路腔镜甲状腺癌手术患者作为研究对象， 患者均經细针穿刺考虑为甲状腺癌， 术后病理确诊为甲状腺乳头状癌。癌灶均位于单侧腺叶内、无侧区淋巴结转移， 排除手术禁忌证患者。将患者随机分为观察组（40例）和对照组（42例）。观察组男13例， 女27例;年龄20～53岁， 平均年龄（35.3±10.2）岁;彩超示病灶大小0.4～3.1 cm， 平均病灶大小（1.1±0.7）cm。
　　对照组男13例， 女29例;年龄21～52岁， 平均年龄（32.3±10.0）岁;彩超示病灶大小0.5～2.9 cm， 平均病灶大小（1.0±0.7）cm。两组患者年龄、性别、肿瘤大小等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。
　　1. 2 方法 观察组在手术中应用纳米炭混悬液， 对照组在手术中未应用纳米碳混悬液。完全乳晕入路腔镜甲状腺癌手术：患者取仰卧位， 肩部垫高， 头后仰， 充分暴露颈部。采用气管插管全身麻醉， 在右侧乳晕外缘约3点部位作一长约1.0 cm切口， 置入镜头套管， 作为放置腹腔镜通道及术后标本取出通道;分别于左、右侧乳晕外缘约11点部位作一长约0.5 cm切口， 均置入器械套管， 作为放置手术器械通道。制作手术空间， 范围上至甲状软骨、两侧至胸锁乳突肌内侧缘;游离颈前肌群并用7号丝线分别向两侧牵拉， 充分暴露甲状腺， 分离过程中尽可能保护甲状腺假被膜。观察组在暴露甲状腺后于在肿瘤周围分两点缓慢推注约0.2 ml侧纳米碳混悬液（见图1）， 拔针后局部按压1～2 min， 使得纳米炭充分弥散， 使得甲状腺、淋巴结黑染（见图2）。
　　
　　对照组不注射纳米炭混悬液。手术行癌灶侧腺叶全切除、中央区淋巴结清扫， 对侧腺叶近全切除或全切除。
　　1. 3 观察指标及判定标准 比较两组中央区淋巴结清扫数目、一过性低钙血症、暂时性甲状旁腺功能低下、永久性甲状旁腺功能低下、甲状旁腺误切发生情况。所有患者复查术后3 d内血钙和甲状旁腺激素（PTH）水平， 只要有1次血钙降低就视为一过性低钙血症， 只要有1次PTH降低就视为暂时性甲状旁腺功能低下;所有患者术后6个月复查PTH水平， 只要有1次PTH降低就视为永久性甲状旁腺功能低下。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　观察组术后一过性低钙血症、暂时性甲状旁腺功能低下发生率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组均未发生永久性甲状旁腺功能低下;观察组甲状旁腺误切发生率2.5%（1/40）明显低于对照组的19.1%（8/42）， 中央区淋巴结清扫数目（6.0±2.0）枚明显多于对照组的（3.2±1.7）枚， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　无论腔镜或开放途径的甲状腺手术， 甲状旁腺功能损伤是其手术的最主要并发症之一[4]。据报道[5]， 甲状腺手术致暂时性及永久性甲状旁腺功能低下的发生率可达1%～32%。目前甲状腺外科全面步入“甲状旁腺时代”， 已将甲状旁腺作为保护的核心。所以， 术中、术后甲状旁腺功能的保护是一个关键的环节。
　　3. 1 纳米炭具有减少旁腺误切、增加中央区淋巴结清扫数目的作用 本研究结果显示：观察组甲状旁腺误切发生率2.5%（1/40）明显低于对照组的19.1%（8/42）， 中央区淋巴结清扫数目（6.0±2.0）枚明显多于对照组的（3.2±1.7）枚， 差异均有统计学意义（P<0.05）。由此说明纳米炭混悬液对于减少甲状旁腺误切、增加淋巴结清扫的数量具有重要的意义。国内学者[6]据甲状旁腺与甲状腺的位置关系及原位保留的难易程度将甲状旁腺分为 A型 和 B 型， A 型又分为A1亚型（紧邻型）、 A2亚型（镶嵌型）， 均不易与甲状腺分离; B 型为非紧邻型， 即甲状旁腺与甲状腺自然分开。绝大多数甲状旁腺为B型， 位于中央区， 而中央区淋巴结作为甲状腺乳头状癌淋巴结转移的前哨淋巴结[7]， 在甲状腺癌手术中需常规清扫中央区淋巴结。现如今， 甲状旁腺误切发生率更高， 据报道[8]， 甲状旁腺被误切发生率达16.4%。因甲状旁腺位置的不确定性或术中未能准确的辨识出甲状旁腺， 从而增加了甲状旁腺误切率。纳米炭混悬液具备肿瘤吸附性、功能缓释性、淋巴趋向性等特性， 是一种极佳的淋巴示踪剂， 是国内外的一个研究热点[9]。术中将纳米炭混悬液注入甲状腺后引起甲状腺及淋巴结黑染， 而甲状旁腺不被黑染， 从而使术中能够准确地辨识出甲状腺旁腺， 从而避免误切， 加强对其保护。在腔镜甲状腺手术中应用纳米炭“负显影”技术， 有助于提高甲状旁腺辨识率， 降低了甲状旁腺误切率[10]。一旦术中发现甲状旁腺误切， 则需行旁腺自体移植术， 但Kihara等[11]的研究证实：甲状旁腺的自体移植并不能完全恢复其正常功能;而旁腺误切相应增加了旁腺自体移植率， 从而延长手术时间、增加患者费用， 增加了患者心理负担;同时纳米炭“负显影”技术还增加了中央区淋巴结清扫数目， 使得手术更加彻底， 大大提升了治疗效果。
　　3. 2 腔镜甲状腺手术中致甲状腺旁腺功能低下的主要因素 本研究结果显示， 观察组术后一过性低钙血症、暂时性甲状旁腺功能低下发生率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组均未发生永久性甲状旁腺功能低下。提示腔镜甲状腺手术中导致甲状腺旁腺功能受损的主要因素并非为甲状旁腺误切。甲状腺旁腺的保护不仅要求外观的完整， 更要求功能的保留， 术中血运受损是旁腺功能受损的主要原因之一。分离旁腺、彻底清扫中央区淋巴结过程中， 不可避免损伤旁腺供应血管。旁腺的原位保留是保护旁腺血运的最有效方法之一， 术中精细化的被膜解剖技术是旁腺原位保护的最有效手段， 这就需要手术操作者具有精湛的腔镜手术技术。甲状旁腺血供多来源于甲状腺上、下动脉， 为了保证其血供， 应紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的3级终末血管。王平[12]认为腔镜甲状腺手术还应注意回流静脉的保护， 术中发现甲状旁腺静脉瘀血， 可针刺甲状旁腺被膜放血减压;确定甲状旁腺供血不足时则需行甲状旁腺自体移植术， 减少永久性甲状旁腺功能低下发生率。腔镜甲状腺手术过程中术者锐性操作， 钳夹及分离过程中增加了旁腺机械损伤的几率。术中需全程使用超声刀等能量器械， 超声刀的热效应致甲状旁腺及其供应血管变性受损， 从而导致甲状旁功能低下。一旦术后出现麻木抽搐、低钙、低PTH等甲状旁腺功能受损表现时， 则予以补充钙剂或（和）维生素D3制剂， 减轻患者不适感。 　　综上所述， 临床上在腔镜甲状腺癌手术中应用纳米炭混悬液对减少甲状旁腺误切、增加淋巴结清扫数目具有重要的意义， 值得临床推广。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2019-12-18]
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