腹横肌阻滞对腹部腔镜手术患者术后痛觉过敏的影响
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[摘要] 目的 分析术前双侧腹横肌阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）对腹部腔镜手术术后引起痛觉过敏的影响。 方法 选取90例自2017年5月～2019年4月本院收治的腹部腔镜手术患者作为研究对象，根据是否行双侧腹横肌阻滞及不同的瑞芬太尼血浆效应室浓度作为分组依据，将90例患者分为观察组、对照组、低浓度组。对照组30例患者瑞芬太尼血浆效应室浓度控制在4 ng/mL，观察组30例患者在对照组基础上复合双侧腹横肌阻滞，低浓度组30例患者在对照组基础上，瑞芬太尼血浆效应室浓度则采用2 ng/mL。对比三组患者术后肩部疼痛评分、手术切口周围痛域、前臂腹侧皮肤局部热刺激痛觉过敏及痛觉超敏区域及术后静注曲马多的剂量。 结果 术后第1天观察组患者切口周围痛域明显低于低濃度组和对照组（P<0.05）;低浓度组前臂腹侧皮肤局部热刺激，痛觉过敏及痛觉超敏区域则明显低于观察组和对照组（P<0.05），观察组和对照组间则无明显差异（P>0.05）;观察组术后24 h静注曲马多的平均需求量明显低于对照组和低浓度组（P<0.05）;三组患者肩部疼痛评分，恶心、呕吐发生率没有明显差异（P>0.05）。 结论 术前双侧腹横肌阻滞（TAPB）能提供更好的术后镇痛，减少镇痛药的需求，但对术后痛觉过敏影响不大。
[关键词] 腹横肌阻滞;腹部腔镜手术;瑞芬太尼;术后痛觉过敏
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）03-0140-03
[Abstract] Objective To analyze the effect of preoperative bilateral transversus abdominis plane block（TAPB） on postoperative hyperpathia caused by laparoscopic abdominal surgery. Methods Ninety patients undergoing laparoscopic abdominal surgery in our hospital from May 2017 to April 2019 were recruited as research subjects. According to whether or not to perform bilateral transversus abdominis plane block and different plasma and effect-site concentrations of Remifentanil， the ninety patients were divided into the observation group， the control group， and the low concentration group. The plasma and effect-site concentration of Remifentanil in 30 patients in the control group was controlled at 4ng/mL， bilateral transversus abdominis plane block was performed in 30 patients in the observation group based on the control group， and the plasma and effect-site concentration of remifentanil in 30 patients in the low concentration group was 2ng/mL based on the control group. Postoperative shoulder pain scores， pain threshold around the surgical incision， thermal stimulation of local skin in ventral forearm with hyperpathia area， allodynia area， and intravenous dosage of tramadol after operation were compared among three groups. Results On postoperative day one， the pain threshold around the surgical incision was significantly lower in the observation group than in the low concentration group and the control group（P<0.05）; thermal stimulation of local skin in ventral forearm， hyperpathia area， and allodynia area were significantly lower in the low concentration group than in the observation group and the control group（P<0.05）， and no significant difference between the observation group and the control group（P>0.05）; the average demand for intravenous injection of tramadol 24 hours after operation was significantly lower in the observation group than in the low concentration group and the control group（P<0.05）; no significant difference in shoulder pain score or incidence of nausea or vomiting among the three groups was found（P>0.05）. Conclusion Preoperative bilateral transversus abdominis plane block（TAPB） can provide better postoperative analgesia and reduce the demand foranalgesic， but it has little effect on postoperative hyperpathia. [Key words] Transversus abdominis plane block; Laparoscopic abdominal surgery; Remifentanil; Postoperative hyperpathia
瑞芬太尼是超短效阿片受体激动剂，由于镇痛作用确切，其主要代谢途径是经血浆和组织非特异性酯酶的脱酯作用，生物转化完全、快速[1]，因此临床麻醉中广泛使用。临床研究发现大剂量瑞芬太尼可增加术后阿片类的药物用量，诱发术后痛觉过敏（remifentanil-induced hyperalgesia，RIH），阿片所致的痛觉过敏是由于谷氨酸和P物质对脊髓致敏，同时也受5-羟色胺活性的影响[2，3]。预防RIH的主要药物包括α2受体激动剂、阿片类药物、NMDA受体拮抗剂、非甾体抗炎药和钙通道拮抗剂等，以及术中减少瑞芬太尼的剂量，或联合或改用其他阿片类药物，能缓解或消除RIH[4]。但复合神经阻滞是否能预防或缓解RIH报道较少。研究表明：腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）可使剖宫产术后疼痛得到有效缓解，降低术后镇痛药的使用量，减少药物相关的不良反应，可以使患者整体获益[5]。因此，本次研究主要观察双侧腹横肌阻滞是否会减少腹部腔镜手术患者瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的发生率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽取2017年5月～2019年4月90例本院收治的拟行腹部腔镜手术患者开展研究，以分组依据（是否行双侧腹横肌阻滞及不同的瑞芬太尼血浆效应室浓度）为原则将研究对象分为对照组（30例患者瑞芬太尼血浆效应室浓度4 ng/mL）、观察组（30例患者双侧腹横肌阻滞复合瑞芬太尼血浆效应室浓度4 ng/mL）、低浓度组（30例患者，瑞芬太尼血浆效应室浓度2 ng/mL）。对照组：年龄20～58岁，平均（39.57±10.11）岁;手术时间2～4 h，平均时间（3.11±0.55）h。观察组：年龄21～59岁，平均（39.05±10.21）岁;手术时间1.7～4 h，平均（3.35±0.54）h。低浓度组：年龄21～60岁，平均（39.25±11.21）岁;手术时间1.5～4 h，平均（3.25±0.69）h。三组患者年龄、性别、手术时间等资料无差异（P>0.05）。醫院伦理会已批准本次研究，且研究前家属均已签署同意书。排除标准：近期服用抗抑郁药及其他精神类药物;对瑞芬太尼过敏者;有滥用药物史;合并慢性疼痛疾病;神经系统疾病;语言障碍者。
1.2 方法
三组患者入室后，常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度，开放左上肢的静脉通路。痛觉过敏和痛觉超敏的测试方法：用40℃热水袋放置在患者右前臂腹侧皮肤5 min，移除热水袋后让患者指出痛觉过敏评分及痛觉超敏区域范围。麻醉方法：静脉推注0.1 mg/kg咪达唑仑、2 mg/kg丙泊酚、0.2 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg顺式阿曲库铵进行麻醉诱导，气管插管，控制呼吸。术中泵注瑞芬太尼，顺式阿曲库铵间断推注，吸入七氟醚，维持BIS 40～60。
1.2.1 观察组 在气管插管前开放静脉通路后，采用B超引导腋中线入路行双侧腹横肌阻滞，每侧20 mL 0.25%的罗哌卡因，同时瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）采用4 ng/mL。
1.2.2 对照组 患者瑞芬太尼血浆效应室浓度控制在4 ng/mL。
1.2.3 低浓度组 30例患者在对照组基础上，瑞芬太尼血浆效应室浓度则采用2 ng/mL。手术结束拔除气管导管前，静脉给予格拉司琼3 mg和曲马多50 mg镇痛。术后疼痛评分（数字量表0～10分）超过4，静脉给予曲马多50 mg。
1.3 观察指标
对比三组临床观察指标、不良反应发生率。临床观察指标：切口周围痛域、前臂腹侧皮肤局部热刺激痛觉过敏区域、前臂腹侧皮肤局部热刺激痛觉超敏区域、术后24 h静注曲马多平均需求量。
1.4 统计学方法
采用SPSS21.0统计学软件，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组临床观察指标比较
术后第1天观察组患者切口周围细丝机械刺激痛域明显低于低浓度组和对照组（P<0.05）;低浓度组前臂腹侧皮肤局部热刺激痛觉过敏及痛觉超敏区域则明显低于观察组和对照组（P<0.05），观察者和对照组间则无明显差异（P>0.05）;观察组术后24 h静注曲马多的平均需求量明显低于对照组和低浓度组（P<0.05）。见表1。
2.2三组不良反应发生率比较
三组患者肩部疼痛、恶心、呕吐发生率没有明显差异（P>0.05）。见表2。
3讨论
术后痛觉过敏易出现于伤害性刺激、麻醉性镇痛药引起的神经系统致敏作用中。大量研究证实，创伤的大小、炎症反应强度、阿片药物的使用剂量与种类等均会引起术后痛觉过敏[6-8]。在哺乳动物中，常应用阿片类药物治疗急性疼痛，可随后常出现持续性的对触觉及热刺激的超敏反应，这一现象被称为阿片类药物诱导的痛觉过敏[9]。有研究表明：术中阿片类药物的用量，特别是短效阿片类药——瑞芬太尼，与术后疼痛及阿片类药物需求量直接相关[10-12]。本次研究所选用的患者为腹部腔镜手术患者，术中气腹，气体刺激膈肌，手术刺激，术中应用不同效应室浓度的瑞芬太尼，术后第1天低浓度组前臂腹侧皮肤局部热刺激，痛觉过敏及痛觉超敏区域则明显低于观察组和对照组（P<0.05），表明高浓度组易发生痛觉过敏现象。而观察组术后24 h静注曲马多的平均需求量明显低于对照组和低浓度组（P<0.05）。 TAPB是腹部手术后常用镇痛技术，其是将局部麻醉药物注入腹内斜肌之间的神经筋膜平面内，实现阻滞腹壁传入神经、减轻疼痛作用。而本次结果表明术前腹横肌平面阻滞技术能减少术后镇痛药的需求量，与既往的研究结果相符。超声引导的腹横肌平面阻滞技术（transversus abdominis plane block，TAPB）最早由Raft于2001年首次提出，并运用于上腹部手术的术后镇痛，发现可提供脐以上腹壁区域的镇痛[13]。本研究结果显示，低浓度组前臂腹侧皮肤局部热刺激痛觉过敏及痛觉超敏区域明显低于观察组和对照组（P<0.05），而观察者和对照组间则无明显差异（P>0.05）;表明对术后痛觉过敏影响不大。因此，在TAPB麻醉干预时，瑞芬太尼应采取低浓度干预，以此来控制术后痛觉过敏现象，提高麻醉效果的同时减轻术后应激反应[14，15]。
如上所述，术前双侧腹横肌阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）能提供更好的术后镇痛，减少镇痛药的需求，但对瑞芬太尼引起的痛觉过敏影响不大。
[参考文献]
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（收稿日期：2019-08-21）
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