超声引导下不同入路腹横肌平面阻滞对妇科手术快速康复应用效果评价

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　　[摘要] 目的 分析超声引导下不同入路腹横肌平面阻滞（TAPB）对妇科手术快速康復的应用效果。 方法 便利选择2017年8月—2018年8月该院妇科收治的100例腹腔镜手术患者进行观察，随机分组法分成观察组、对照组，各50例。观察组行全麻超声引导下Petit三角、肋缘下入路TAPB，对照组行全麻超声引导下肋缘下入路TAPB，比较两组患者的镇痛满意度、镇痛泵按压次数、不良反应发生率，拔管后不同时段疼痛视觉模拟量表（VAS评分）、镇静程度（Ramsay评分）情况。 结果 观察组镇痛满意度（100.0%）明显优于对照组（84.0%）， 差异有统计学意义（χ2=6.657 6，P<0.05）;观察组镇痛泵按压次数（4.5±1.3）次明显低于对照组（10.3±2.2）次，差异有统计学意义（t=16.049 3，P<0.05）;观察组不同时段VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组不同时段Ramsay评分、不良反应比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 超声引导下不同入路TAPB对妇科腹腔镜手术患者的镇静效果均较好，不良反应少。Petit三角和肋缘下入路疗效明显优于肋缘下入路，患者疼痛轻，镇痛泵按压次数少，患者的满意度更高，加快了术后康复速度。
　　[关键词] 妇科手术;超声引导;快速康复;不同入路;TAPB;应用效果
　　[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）04（a）-0189-03
　　[Abstract] Objective To analyze the effect of ultrasound-guided transabdominal transverse plane block （TAPB） on the rapid rehabilitation of gynecological surgery. Methods A total of 100 patients undergoing laparoscopic surgery in our hospital from August 2017 to August 2018 were convenient selected and enrolled. The patients were divided into observation group and control group by 50 cases. The observation group underwent general anesthesia-guided Petit triangle and ribbed approach TAPB， and the control group underwent general anesthesia-guided subcostal approach TAPB. The analgesic satisfaction， analgesic pump compression times， and poor group were compared between the two groups. The incidence of reaction， visual analog scale （VAS score） and sedation （Ramsay score） at different time points after extubation were observed. Results The analgesic satisfaction of the observation group （100.0%） was significantly better than that of the control group （84.0%）. The difference was statistically significant （χ2=6.657 6， P<0.05）. The number of analgesic pump compressions in the observation group was （4.5±1.3） times. Compared with the control group （10.3±2.2） times， the difference was statistically significant （t=16.049 3， P<0.05）. The VAS scores of the observation group were lower than the control group at different time pointsthe difference was statistically significant（P<0.05）. The Ramsay scores of the two groups at different time points were not significant in adverse reactions （P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided TAPB has better sedative effects on gynecologic laparoscopic surgery and less adverse reactions. The efficacy of Petit's triangle and costal approach is significantly better than that of the costal approach. The patient's pain is light， the analgesic pump presses less， the patient's satisfaction is higher， and the postoperative recovery speed is accelerated. 　　[Key words] Gynecological surgery; Ultrasound guidance; Rapid rehabilitation; Different approaches; TAPB; Application effect
　　隨着腹腔镜技术的不断完善，腹腔镜手术以其微创、对患者生理功能干扰少、切口小、术后并发症少的特点在临床应用明显增多，在妇科疾病治疗中取得了满意成效[1]。麻醉安全是手术顺利进行的前提条件，以往主要采用阿片类镇痛药，但是容易引起恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，存在明显的不足。腹横肌平面阻滞（transverse Abdominis plane block，TAPB）属于区域神经阻滞技术，利用局麻药阻滞腹横肌与腹内斜肌间神经纤维，有效阻断腹前壁痛觉传导[2]。操作简单，麻醉药物用量少，在腹部手术镇痛中具有明显优势。但是临床关于TAPB不同入路的麻醉效果相关研究较少，该文就2017年8月—2018年8月该院妇科收治的100例腹腔镜手术患者采用超声引导下不同入路TAPB对速康复效果进行探讨，内容如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　观察对象为便利选取该院妇科收治的100例腹腔镜手术患者，随机分组法分成观察组、对照组，各50例。观察组患者年龄21～75岁，平均年龄（43.0±3.9）岁;体重48～82 kg，平均（64.5±3.4）kg;ASA分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级18例;对照组患者年龄20～74岁，平均年龄（42.8±3.7）岁;体重47～80 kg，平均（64.3±3.5）kg;ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级19例;两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　纳入标准：①所有患者均行腹腔镜手术;②患者年龄20～75岁;③该次研究获得医学伦理会审批，患者均签署《知情同意书》。
　　排除标准：①严重肝肾功能障碍者;②术前采用神经系统药物治疗者;③精神疾病患者;④腹部穿刺部位有感染或皮肤破损者。
　　1.2  治疗方法
　　术前禁食禁饮8 h，进入手术室后建立外周静脉通道，给予面罩吸氧，监测生命体征。2 mg/kg丙泊酚（国药准字：H20123138）+2 μg/kg芬太尼（国药准字：H20123297）+0.05 mg咪达唑仑（国药准字：H20143222）+0.4 mg/kg顺苯（国药准字：H20090198）进行麻醉，术中给予瑞芬（国药准字：H20030197）0.012 mg/（kg·h）+丙泊酚（国药准字：H20123138）6 mg/（kg·h）维持麻醉。
　　观察组行全麻超声引导下Petit三角、肋缘下入路TAPB，便携超声仪采用高频探头，频率为7～10 MHz，将探头放于髂嵴、肋缘之间，腋前线水平进行腹部扫描，清楚显示腹壁三层肌肉，单侧注射0.375%罗哌卡因20 mL。
　　对照组行全麻超声引导下肋缘下入路TAPB，探头内侧缘对皮肤进行消毒。超声引导平面内穿刺技术引导下用19G穿刺针穿刺至下腹部腹横肌、斜肌间筋膜层，回抽无气、血后单侧注入20 mL浓度为0.375%的罗哌卡因，注意查看药液扩散情况，退出穿刺针。术中不追加阿片类镇痛药，手术结束前1 h输注3 μg/kg芬太尼直到手术结束，术后给予1 mg新斯的明、0.5 mg阿托品。
　　1.3  观察指标
　　比较两组患者的镇痛满意度、镇痛泵按压次数、不良反应（恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕、胸闷）发生率，拔管后10 min、2 h、12 h、24 h患者的VAS评分及Ramsay评分。Ramsay评分范围1～6分，得分越低，镇静效果越好。VAS评分范围1～10分，得分越高，疼痛程度越严重。现场咨询患者对镇静满意程度，满分100分，超过80分即为满意，记录满意度。
　　1.4  统计方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件处理，（%）表示计数资料，组间对比经χ2检验;（x±s）表示计量资料，组间对比经t检验;P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  两组不同时段VAS、Ramsay评分比较
　　观察组不同时段VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组不同时段Ramsay评分差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2  两组不良反应、镇痛满意度比较
　　观察组镇痛满意度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组不良反应比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.3  两组镇痛泵按压次数比较
　　术后24 h，观察组平均镇痛泵按压次数（4.5±1.3）次明显低于对照组（10.3±2.2）次，差异有统计学意义（t=16.049 3，P<0.05）。
　　3  讨论
　　随着腹腔镜技术的不断完善，妇科疾病采用腹腔镜手术治疗的患者患者也随之增多[3]。腹腔镜手术属于微创手术，在宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病治疗中减少了对患者生理功能的干扰，切口小、美观度高，术后并发症少，患者恢复速度快，属于安全有效的手术治疗方案。麻醉安全关系手术效果，与患者的预后密切相关。
　　随着现代医学的不断进步，神经阻滞技术具有简单易行的特点，在妇科腹腔镜手术中取得了满意成效[4-5]。TAPB技术是对肌肉腹膜、前腹壁皮肤、壁层腹膜进行局部区域神经阻滞，对腹部麻醉效果好，针对性强，避免全身麻醉对患者身体功能的干扰，对血流动力学影响小，减少了患者的应激反应，降低麻醉药物使用剂量，从而有效降低术后不良反应。传统麻醉主要采用阿片类药物持续静脉泵注，容易出现头晕、恶心呕吐等不良反应[6]。T7～L1神经主要负责支配腹横肌平面的感觉神经，经过腹壁外侧，TAPB技术在超声高频探头引导下清楚显示腹横肌与腹内斜肌间神经筋膜层，然后注入局麻药物，直接快速阻滞前腹壁神经，便于作腹壁切口[7-8]。郑翠学者[9]研究结果显示，行B超引导下进行腹横肌平面阻滞的研究组术后 1 h（0.4±0.2）分、6 h（0.6±0.1）分、2 h（2.5±0.2）分、24 h（1.1±0.3）分的疼痛视觉模拟评分明显低于采用静脉自控镇痛的对照组（2.5±0.4）分、（3.7±0.5）分、（3.6±0.2）分、（2.3±0.8）分，差异有统计学意义（P<0.05），且研究组术后不良反应发生率为9.38%，明显低于对照组的71.88%;该文中观察组患者拔管后不同时段VAS评分均低于对照组，与上述结论具有一致性。范春潮等[10]学者研究结果显示，采用腹横肌平面阻滞麻醉联合羟考酮镇痛的B组无痛23例，轻度疼痛 6例，躁动评分结果显示安静26例，轻度烦躁 4 例，无重度躁动，提示腹横肌平面阻滞麻醉联合羟考酮镇痛镇静镇痛效果好，具有可行性。该文通过对比观察Petit三角联合肋缘下入路与单独肋缘下入路行TAPB技术的麻醉效果进行观察发现，两组患者拔管后不同时段Ramsay评分及术后不良反应差异无统计学意义（P>0.05），说明腹横肌平面阻滞两种不同入路的麻醉效果均较好，麻醉效果安全。但是，且患者的对镇痛满意度达到100.0%，平均镇痛泵按压次数（4.5±1.3）次，说明联合入路镇痛效果比肋缘下入路TAPB更显著，优化了神经阻滞效果，具有可行性[11]。 　　综上所述，妇科腹腔镜手术患者采用超声引导下TAPB的镇静效果好，定位准确。Petit三角和肋缘下入路的镇痛效果明显优于单纯肋缘下入路，加速了患者的康复进程，值得推广。
　　[参考文献]
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　　[9]  郑翠.B超引导下腹横肌平面阻滞用于全麻下妇科腹部手术术后镇痛的效果[J].当代医学，2018，24（7）：134-135.
　　[10]  范春潮，张明明，程守全.超声引导下改良腹横肌平面阻滞联合羟考酮对腹腔镜胆囊切除术的镇痛效果观察[J].影像研究与医学应用，2018，2（22）：108-109.
　　[11]  张祺，冯雅薇.不同镇痛方法对剖宫产术后镇痛效果及不良反应影响[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（88）：153-155.
　　（收稿日期：2019-01-27）
　　[作者简介] 贺奕博（1989-），男，上海人，本科，初级，研究方向：多模式镇痛。
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