专家共识为特殊时期胸痛中心工作提供指引

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　　面对当前非常严峻的新冠肺炎疫情，多地已启动了重大突发公共卫生事件一级、二级响应，新冠肺炎疫情也对全国4000多家以区域协同救治体系为核心理念的胸痛中心，提出了新的挑战。为在这一特殊时期更加规范、有效地救治急性胸痛患者，最大限度地降低新冠病毒传播风险，保护医护人员、患者及家属不被感染，中国医师协会胸痛专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国胸痛中心联盟等组织专家，适时制定了《新冠肺炎流行期间胸痛中心常态化运行专家共识》（简称“共识”），共识于2月10日正式发布，该共识旨在为全国胸痛中心一线医务工作者在新冠肺炎疫情期间提供工作指引。中国人民解放军南部战区总医院向定成主任医师、易绍东副主任医师担任共识起草人，中国工程院院士、山东大学齐鲁医院心内科主任张运教授等学者，受邀担任共识编写专家。
　　张运教授介绍，共识中的相关建议仅适用于确诊或者疑似新冠肺炎合并急性胸痛的患者，包括了不满足国家卫健委疑似病例诊断标准但目前无法排除新冠肺炎的病例，对于能够明确排除新冠肺炎的急性胸痛患者，仍执行胸痛中心常规流程。共识是根据全国新冠肺炎防控要求而提出的胸痛中心运行总体原则，各地、各医院可在此基础上根据本地实际情况进行调整，制订适合本地本院的工作流程和实施细则。
　　甄别是否合并新冠肺炎
　　张运教授介绍说，共识首先要求在新冠肺炎疫情期间，各医院应按照国家卫健委防疫要求重新布局预检分诊台及发热门诊，预检分诊台应与胸痛中心分诊台分开。预检分诊台应设置在门诊、急诊的入口处，防止未经预检分诊的患者进入门诊或急诊，所有进入急诊、门诊的患者均先测量体温和进行流行病学调查，在疫情严重地区可无需进行流行病学调查，预检分诊人员执行二级或以上防护标准。一级防护要求工作人员穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套;二级防护要求戴医用防护口罩（N-95口罩）、穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套，戴手套、工作帽;三级防护要求在二级防护基础上，加戴面罩或全面型呼吸防护器，必要时戴防水围裙。
　　共识建议，对于自行到医院就诊的疑似新冠肺炎合并胸痛者，应先进入发热门诊做心电图检查，预检基本排除疑似新冠肺炎的患者，可进入胸痛中心分诊台执行常规胸痛中心流程。对所有疑似新冠肺炎合并胸痛的患者，首先应判断患者生命体征是否稳定，如果生命体征不稳定，应判断是因胸痛引起还是因肺炎引起的可能性大。如果判断为肺炎所引起，应立即将患者送往发热门诊隔离病房进行后续抢救和治疗，并逐级上报;如因胸痛引起或暂时无法判断具体原因，建议立即在急诊科隔离区就地抢救，维持生命体征。医护人员做好二级或以上防护，有创操作时应做好三级防护。
　　共识强调，新冠肺炎潜伏期可达14 d，人群普遍易感，部分患者症状不典型，无发热的患者较多且无症状感染者也可能成为传染源，因此，所有急诊接诊医护人员应执行至少二级防护标准。因目前各地对新冠病毒的核酸检测时间较长且假阴性率较高，对于胸痛合并发热和（或）呼吸道症状的患者，建议可常规进行胸部CT检查和血常规检查，时间和条件允许时可进行超敏C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原以及呼吸道病毒检测等检查。共识建议，在新冠肺炎高发地区对所有血流动力学稳定的普通胸痛患者，进行胸部CT检查以排查潜伏期肺炎。若检查结果有异常，尤其胸部CT结果提示具有肺炎影像学特征者，在湖北地区可确定为临床诊断病例，其他地区应尽快联系新冠病毒核酸检测，并将患者隔离留观或转诊至当地新冠肺炎定点医院进一步治疗。
　　张运教授介绍，共识指出当前对于新冠肺炎的认识还十分有限，其中部分危重患者可能是在病毒性肺炎的同时存在爆发性心肌炎，但临床表现可能类似于ACS，此类患者一旦明确诊断可按照《爆发性心肌炎中国专家共识》进行救治。当前疫情下对于疑似新冠病毒感染合并胸痛的患者应予以高度重视，各胸痛中心应建立由急诊科、发热门诊、感染控制科、心血管内科、呼吸科、医务部门及其他相关科室共同参与协同诊治的多学科工作机制，为此类患者诊疗提供必要的支持。
　　诊疗流程各有不同
　　张运教授介绍，共识对ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）、确诊/疑似新冠肺炎合并非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞等患者的诊疗流程分别给予了不同的推荐。
　　STEMI患者的诊疗流程，一是对于明确诊断STEMI的患者如果能完全排除新冠肺炎，可按照胸痛中心的常规流程进行救治，如果患者首诊于不具备急诊PCI能力的医院，应首选静脉溶栓治疗（尽量选用第三代溶栓药物），尽可能减少转运。二是无论是标准版胸痛中心还是基层胸痛中心，如果疑似/确诊的新冠肺炎患者被确诊为STEMI，如果发病在12 h之内，原则上首选在首诊医院溶栓治疗。溶栓场所需具备隔离条件且应具备二级、最好三級防护条件。溶栓成功患者继续在隔离病房进行观察，如排除新冠肺炎则安排转入心血管内科择期冠脉造影，如果确诊为新冠肺炎则转入定点医院治疗。三是溶栓失败或者具有溶栓禁忌证的患者，须进一步评估患者进行急诊PCI的获益与医患双方所承担的风险比以后，再选择合适的治疗方案。
　　确诊/疑似新冠肺炎合并NSTE-ACS患者的诊疗流程是，对于所有确诊/疑似的NSTE-ACS患者，在新冠肺炎流行期间建议原则上在首诊医院以药物治疗为主，在充分药物治疗同时进行排查新冠肺炎。若药物治疗难以稳定的患者，建议转诊至本地既有冠心病介入条件，又是新冠肺炎定点医院进行诊治。在充分药物治疗基础上，根据NSTE-ACS诊治指南进行缺血及出血危险分层，如果不是缺血极高危或者即使是缺血极高危但同时合并出血高危因素，建议在隔离病房进行保守治疗;如果是缺血极高危且不具备出血高危风险，预期患者接受急诊PCI治疗的获益显著大于医患双方的总体风险，建议在具备隔离条件且符合感控要求的导管室进行紧急PCI治疗。术后如确诊为新冠肺炎，则要在定点医院隔离病房进行后续治疗，排除可新冠肺炎者转入CCU进行后续治疗。 　　急性主动脉夹层患者的诊疗流程是，主动脉夹层的基本处理流程同ACS，但需要经过增强CTA扫描方可确诊，对于疑似或者确诊的新冠肺炎合并主动脉夹层患者，CTA检查环节及运送环节均应在二级以上防护条件下进行，明确诊断为主动脉夹层后，要根据患者具体病情和医院的设施条件等综合考虑治疗方案。另外，急性肺动脉栓塞患者的基本救治原则是，尽可能依托具有CTA条件的首诊医院完成全部诊疗过程，原则上不应转诊。
　　急诊PCI关键是做好感控
　　张运教授介绍说，因新冠肺炎具有传染性强且目前对其中间宿主和传播途径还未完全阐明，防控难度极大，因此对于疑似新冠肺炎合并ACS患者进行急诊PCI，必须是基于权衡患者获益与医患风险之后慎重做出的决策。一旦做出需要进行急诊PCI的决策，除了遵循急诊PCI的常规流程外，关键是做好感染控制工作。共识建议从以下6个方面做好急诊PCI感染控制。
　　一是在术前准备阶段，急诊科/发热门诊要落实患者、家属、相关医护人员的防护措施。心血管内科医生现场会诊，会诊医生必须严格穿戴防护服、口罩、帽子、面屏或护目镜、乳胶手套等，确诊并获取知情同意后激活导管室、下达术前医嘱。首诊医生负责向感控上报病例，急诊科/发热门诊医生完成肺炎及ACS诊断相关的血液化验、咽拭子取样，所有疑似新冠肺炎患者均需完成急诊胸部CT平扫，在完成CT后如无特殊情况直接转运至导管室。同时要做好导管室准备，包括必须指定专用导管室进行新冠肺炎患者的急诊PCI手术，以防止交叉感染，医务人员按照三级防护标准进行防护。
　　二是在患者转运环节，从急诊科/发热门诊转运患者至导管室过程中应注意，患者在转运过程中应戴好口罩、帽子，条件具备时穿隔离衣、戴手套;转运人员在二级或以上防护下转运患者，途中不得停留，整个手术过程中尽量减少与患者家属接触和交流;转运须使用专用通道并在使用后及时消毒;患者转运到达导管室后，医护人员在二级或以上防护下搬运患者至手术台。
　　三是PCI手术过程除遵循急诊PCI操作的基本要求外，还应注意术中需操作轻柔谨慎，防止患者血液、体液飞溅而造成污染;术中需要其他房间的药物或者器械时应由其他人员传递，送入的物品不得直接传出手术操作室;接触过患者的人员在未脱防护服前不得进入其他区域;无关人员不得进入控制室及操作室;尽量避免操作室和控制室之间的人员流动，如必须进入则要在穿好防护用具后方能可进入操作室。
　　四是加强PCI术后管理，除常规处理外应注意以下问题。如对患者的处理，共识要求手术人员在脱去最外层的手术衣但保留二级以上防护状态下，将患者转运至独立的隔离监护病房进一步治疗并排查肺炎，如果排除新冠肺炎诊断，则转入冠心病监护病房接受后续治疗;如果确诊为新冠肺炎，则继续在定点医院隔离病房进行后续治疗。手术人员离开导管室后要洗澡更衣，对导管室及通道、吸引器引流液等进行消毒，黄色医疗废物双层袋封口密闭后送出并做好标识，最后开启紫外线消毒手术室。需要注意的是，使用高浓度含氯消毒剂消毒后空气中的残余氯可能导致氯中毒，建议先开门窗通风，排出残余氯气后再进行紫外线消毒。
　　五是医院如接诊新冠肺炎患者必须逐级上报，手术由介入技师在介入手术登记本上标注“新冠肺炎”字样并按照时间节点的规定填写，以备溯源。此外，共识建议有条件的医院应组建新冠肺炎急诊PCI专门团队，对所有疑似或者确诊新冠肺炎患者进行急诊PCI时，所有医护人员应在三级防护标准下进行操作;建议具备急诊PCI能力的新冠肺炎定点单位，在有条件的情况下开辟专用导管室，统一管理，专门防护。
　　加强院前院间患者转运防护
　　张运教授指出，由于新冠病毒感染后的潜伏期可长达14 d，因此很难通过120接诊人员的简单询问，明确或者排除胸痛患者是否同时合并新冠病毒感染，这就要求在新冠肺炎流行期间承担院前急救的救护车应加强医护人员的自身防护，具体措施包括：
　　一是在新冠肺炎流行地区，建议所有救护车人员均按照二级以上传染病防护标准进行个人防护，在首次接触患者及家属时就必须要求其先戴上口罩后再问诊，如有条件应尽可能在救护车上安装负压隔离舱。转运过程中尽量使用一次性诊疗器械、器具和物品，转运人员直接或间接接触过的患者的帽子、口罩、手套、鞋套、防护服等均视为污染物品，必须遵照感控要求统一处理。在每次完成转运患者后应对救护车进行严格清洗消毒，转运过程中如救护车遭遇患者排泄物、分泌物、呕吐物污染，需将污染物彻底清除干净。
　　二是当急性胸痛患者呼叫120后，出车医师在询问胸痛病史的同时，一定要询问与新冠肺炎相关的症状和流行病史。条件许可时，可在现场或者救护车上完成首份心电图并立即远程传输至最近的胸痛中心。若临床能够完全排除新冠肺炎，则可遵循胸痛中心常规流程;若疑似新冠肺炎则进入发热门诊筛查，若仅凭临床特征不能确定是否疑似新冠肺炎，则送至急诊科进行排查。在疫情严重的地区，可直接将患者送至有胸痛中心的新冠肺炎定点医院进行排查，不推荐绕行急诊。
　　三是对于救护车首份心电图明确诊断为STEMI的患者并且在再灌注时间窗内，如果已有成熟的院前溶栓经验并有良好的防护条件，在进行远程传输并确认诊断后，可以开展院前静脉溶栓治疗，溶栓后根据是否能够排除新冠肺炎决定送往就近医院的急诊科或发热门诊进行后续诊疗。
　　张运教授说，胸痛中心强调的是区域协同，要求在最短时间内将急性胸痛患者转运至具有救治能力的地点接受最佳治疗。但在新冠肺炎流行期间应遵循传染病的防控原则，充分利用区域协同救治体系所建立的远程医疗网络，使急性胸痛患者尽早明确诊断并采用风险—效益比最大化的治疗手段。原则上是就地诊疗为主，尽可能减少转运以降低新冠病毒传播风险，只有当首诊医院不具备基本诊疗条件时方转运至其它医疗机构。部分基层胸痛中心在按照上述的分诊流程对胸痛患者进行诊治后，如有确实需要紧急转运至上级医院的，例如STEMI患者溶栓不成功或者存在溶栓禁忌证等，可以与上级医院进行沟通转运事宜，在明确排除新冠肺炎后可按照胸痛中心常规流程转诊。
　　对于疑似或者明确诊断新冠肺炎合并胸痛的患者需要转运时，负责转运的医务人员应在二级以上防护条件下进行转诊，有条件的地区最好执行三级防护标准。对于急性胸痛诊断不明确需要转至上级医院进一步确诊的患者，在尚未明确诊断或者排除新冠肺炎之前，应按照疑似病例的感控要求转运至上级医院胸痛中心急诊科，最好是转运至具备急诊介入能力且为新冠肺炎定点单位的胸痛中心。
　　张运教授说，由于CT检查在新冠肺炎的筛查中占有很重要的地位，共识建议有条件的胸痛中心为疑似新冠肺炎病例设置单独的CT检查室，需要接触患者的医务人员和运送人员均应在二级或以上防护下工作，每次疑似新冠肺炎患者检查后应立即进行消毒处理。疑似新冠肺炎合并胸痛的患者仍要坚持优先原则，特别是高度怀疑主动脉夹层及肺栓塞的患者，但不能因为强调在30 min内启动CT室而放松感染控制要求。新冠肺炎流行期间各项时间节点管理应在遵循感控要求和新冠肺炎筛查流程的前提下，尽可能节省时间、加快救治速度，但必须执行时间各项节点管理制度。医院内外的集中培训、典型病例讨论会等工作应暂停或者改为网络会议形式举行，疫情解除后尽快恢复常态化的培训和持续质量改进工作。
　　专家简介
　　张运，中国工程院院士，教授，博士生导师。现任山东大学齐鲁医院心内科主任，山东省心血管病临床医学中心主任等职。长期从事动脉粥样硬化等方面的研究，承担国家“863”“973”、國家自然科学基金重点项目等30余项国家和省部级科研课题，曾获国家级有突出贡献的中青年专家，全国卫生系统先进工作者等荣誉称号，获国家级科技进步奖、何梁何利基金科学与技术进步奖等多项。
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