藏毛窦的临床诊治进展研究

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　　【摘要】 通过对藏毛窦的系统学习与研究， 探索最佳治疗方案， 提高临床治愈率。查阅国内外有关藏毛窦的相关文献报道， 分析其病因、机理、诊断、治疗， 结合临床实际手术方案的实施进行探索研究。研究发现该病临床少见， 术后易复发、并发症多， 目前仍无统一、规范的治疗方法， 只有通过手术才可能治愈是一致的认识。如何通过创新的手术方式对该病进行规范的诊疗仍需不断的探索研究。
　　【关键词】 藏毛窦;临床诊治;进展
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.086
　　藏毛窦（pilonidal sinus）是一种好发于骶尾部臀间裂软组织内的慢性感染性疾病， 主要表现为感染反复发作、破溃、溢脓、内藏毛发及慢性窦道形成。该病在临床上较为少见， 好发于18～40岁的男性， 发病高峰为20～30岁[1]， 男性发病率约为女性3倍， 久坐、肥胖、毛发浓密和臀间裂深者好发[2]。本文通过对藏毛窦疾病概念、病因与发病机制、诊断与临床表现、治疗进展等方面进行详细综述， 提高广大医务工作者对该病的认识， 提高该病的临床治愈率。现综述如下。
　　1 藏毛窦概况
　　1. 1 藏毛窦概念 藏毛窦是一种少见的、好发于骶尾部臀间裂软组织内的慢性感染性疾病， 内藏毛发为其特点。藏毛窦主要表现为感染反复发作、破溃、溢脓、内藏毛发及慢性窦道形成。
　　1. 2 病因学与发病机制 藏毛窦的病因目前尚不明确， 有先天性和后天性原因两种学说。先天性学说认为， 该病源于先天性上皮残留或皮肤凹陷， 上皮毛囊内陷;也有人认为由于骶管残留或骶尾缝发育畸形导致皮肤出现包涵物， 后因感染、破溃等形成慢性窦道。通过研究发现， 在久坐、肥胖、毛发浓密和臀间裂深等基本因素下[3]， 容易导致臀中裂之间较硬的毛发刺入附近皮肤或皮下组织， 形成窦道并引起感染。导致毛发刺入的因素主要包括松动的毛发、导致毛发刺入的吸力、皮肤容易受损[4]。
　　1. 3 临床表现 藏毛窦感染急性发作表现为红、肿、热、痛， 严重者可发生脓肿和蜂窝织炎。经抗生素治疗及外科手术引流后炎症逐渐消退， 但多会反复发作或经常破溃溢脓而形成窦道或瘘管。绝大多数患者窦道内可见毛发， 但不是临床唯一标准。骶尾部易受链球菌、大肠杆菌等感染， 感染率较高;若无感染， 常常无任何症状。部分就诊患者发病时无任何症状， 无意中发现病灶， 或偶尔感觉骶尾部出现疼痛和肿胀。静止期的骶尾部周围皮肤可出现不规则小孔， 其周围皮肤出现红肿， 有的可见毛发与皮肤瘢痕形成。探针刺入可深达3～4 cm， 用力挤压可见液体排出[5]。若处于急性感染期， 会排出较多的脓性分泌物。
　　1. 4 病理学特征 藏毛窦的病理表现主要包括原发管道、窦道腔、毛发。在骶尾部活动过程中由于摩擦和扭动导致臀中裂中间比较硬的毛发刺入周围皮肤， 从而会形成一条微小的管道。当毛发的根部从原来所在的毛囊中脱落后， 被管道产生的吸引力所吸入， 从而形成窦道[6]。病程长者会存在恶变的风险， 可恶变为鳞状细胞癌[7]。
　　1. 5 诊断与鉴别诊断 藏毛窦的诊断对于了解此病的医生来说并不复杂， 当前误诊率高的主要原因是初诊医生缺乏对该病的认识。在肛肠、整形、皮肤及普通外科等都可能有此病患者就诊， 常被以“疖肿”给予局部切开引流换药治疗， 直至反复发作不能痊愈才引起医生的特别注意。直肠指诊、超声、X线、CT、磁共振成像（MRI）等检查均有助于藏毛窦的诊断及术前确定病灶范围与深度， 病理检查可最终确诊。然而发生在腋窝及腹股沟处的藏毛窦在临床表现、组织病理上都与化脓性汗腺炎有许多相似之处， 容易误诊。需要与其鉴别的疾病有：①肛周脓肿：临床上肛周脓肿常发生在肛管、直肠周围， 距离肛门较近， 为急性化脓性感染， 疼痛较剧烈， 局部包块红肿、皮温高、按压波动感明显， 而发生在骶尾部的藏毛窦疼痛相对不明显;②肛瘘：临床上是指发生在肛管直肠与肛门周围的皮肤相通的管道， 其内口在齿状线周围， 外口在肛门周围皮肤上， 其内可触及条索状包块， 而藏毛窦多发生在骶尾部臀间裂软组织内， 且不与肛管、直肠相通;③其他：此外还需与皮肤疖肿、结核性肉芽肿、畸胎瘤、化脓性汗腺炎等相鉴别。
　　2 藏毛窦的国内外治疗进展
　　在过去的几十年内有大量关于藏毛窦的文献发表， 但在全世界范围内对藏毛窦的治疗方案仍存在很大的差异， 大体分为手术和非手术两种。
　　2. 1 非手术治疗 对于无症状的患者， 只是无意中发现病灶， 但患者无任何不适症状， 不需做任何治疗。若发生感染， 首先应进行抗感染治疗， 但只作为手术的辅助治疗措施。硬化治疗也是其中治疗方法之一。曾有医生采用中医拖线和垫棉压迫疗法治疗藏毛窦， 并取得一定的疗效[8]。
　　2. 2 手术治疗 目前仍没有最好的统一治疗方法， 只有通过手术才可能治愈是一致的认识。骶尾部藏毛窦由于其部位特殊、病灶范围、感染程度等， 需要采用不同的手術方法， 目前国内尚无标准的术式对其进行规范诊治， 主要术式如下。①脓肿切开引流：单纯切开引流后复发率几乎为100%， 且愈合时间长， 患者疼痛明显， 目前仅作为急性期解除疼痛、控制炎症的姑息疗法。②病灶切除一期缝合：仅适用于病灶较小的患者;Dudink等[9]报道一期缝合术切口裂开及切口感染的发生率高达50.0%和54.5%。③病灶切除伤口敞开术：在彻底切除病灶后开放切口， 待切口由底部自行生长填充， 术后复发率、感染率明显降低， 但长时间换药的痛苦及术后瘢痕明显也是显而易见的缺点。根据德国藏毛窦治疗指南， 在德国创口开放愈合仍然被认为是“金标准” [10]。④病灶切除皮瓣修复术：是目前国内外治疗藏毛窦的主流技术， 在病灶彻底切除的基础上通过整形皮瓣修复伤口， 可以明显减少切口出血、感染、裂开、延迟愈合等并发症， 术后复发率明显降低， 其主要术式包括V-Y形成形术、Z形皮瓣术、菱形皮瓣术等。通过皮瓣修复， 弥补切除病灶后组织量的不足。近年来， 菱形皮瓣术（Limberg皮瓣）及其改良术式作为该病的一线治疗方法得到了较多学者认可[11]。张海军等[12]对于全层组织缺损较大的U型切口， 采用皮瓣修复方式， 取得良好的治疗效果， 术后随访12个月无一例复发。⑤近年来随着微创技术发展， 国外部分学者提出在内镜下实施藏毛窦病灶消融术（VAAPS）， 其中Meinero等[13]报道了11例通过VAAPS治疗藏毛窦的病例， 即在内镜直视下对病灶进行完整剔除、彻底止血等操作， 对患者来说创伤小、恢复快， 且术后未见复发。目前我国尚未开展此技术， 这一领域的未来发展前景广阔。 　　3 讨论
　　藏毛窦虽是临床少见病， 但在我国发病率上升趋势明显， 并且我国人口基数大， 间接导致这一病种患者数量庞大， 必须引起临床足够的重视。临床上一旦确诊为藏毛窦就需要积极治疗， 根据每例患者的具体情况选择最佳治疗方案。对于采用保守治疗（抗感染、硬化剂、中医疗法）的患者， 虽在短时间内缓解病情， 但是易复发。只有通过手术才可能治愈藏毛窦是国际上一致的认识。目前各国通用亚甲蓝标记窦道， 然后完整切除所有蓝色的窦道。臀间裂的深沟皮肤之间的相互摩擦是藏毛窦重要的发病因素， 通过皮瓣手术重建臀间裂， 使臀间裂深度变浅， 臀缝偏离中央可以明显消除这一发病因素， 使得该病术后复发、感染率明显降低。皮瓣手术应注意合理的皮瓣设计， 充分的皮瓣游离， 良好的缝合技术， 以达到术后伤口并发症少、愈合快、美容效果好的目的。目前在发病机制、手术技术等方面已有较多研究， 但如何进一步降低术后复发率、减轻术后疼痛、减少术后并发症及缩短疗程仍需要不断探索研究。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2019-08-19]
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