扩张型心肌病诊治进展

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　　【摘要】 扩张型心肌病（DCM）患者均见左心室和（或）右心室扩大， 常合并心肌收缩功能障碍。扩张型心肌病患者的心肌细胞变性且坏死， 心肌间质呈纤维化状态， 为不同原因和病理过程共同产生的结局。本研究旨在对扩张型心肌病的诊治进展作以下综述。
　　【关键词】 扩张型心肌病;診治进展;左室重构
　　扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy， DCM）属于一种常见心肌疾病类型， 患者病情通常包括特发性、家族性、遗传性、病毒性及免疫性等[1]。病情会呈进行性加重趋势， 通常伴有心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死等。为了提高扩张型心肌病的临床治疗效果， 改善病情预后， 早期进行临床诊断与治疗尤为关键， 因此探析扩张型心肌病的诊治进展十分重要。
　　1 扩张型心肌病临床诊断
　　1. 1 扩张型心肌病的发病机理 扩张型心肌病患者均是由不同原因和病理过程共同造成的病症， 通常患者的心功能损伤程度用异常负荷或者缺血损伤的情况解释时具有很大的局限性。
　　早期认为扩张型心肌病的患者多数存在肠道病毒、腺病毒、肝炎病毒等感染因素， 且伴感染后容易造成免疫损伤及免疫紊乱。T淋巴细胞免疫对扩张型心肌病的发病尤为重要。Haasken等[2]的研究中指出， CD4+T淋巴细胞为心肌炎的一种启动因子， 可促扩张型心肌病发病。研究表明， 扩张型心肌病患者外周血中CD8+ T淋巴细胞减少， CD4+ T淋巴细胞相对增多， 淋巴细胞比例失调显著， 同时CD4+ CD25+调节性T细胞数目明显减少， 使体内免疫系统不能有效下调对自身心肌抗原的免疫反应。Liu等[1]的研究中指出， 扩张型心肌病可能是机体促炎/抗炎反应免疫失调造成， 继而造成患者体内免疫调节功能降低， 且影响心脏功能。
　　扩张型心肌病患者体内常见的5种自身抗体分别为抗线粒体腺嘌呤核苷异位酶（ANT）抗体、抗肾上腺素能β1受体（β1AR）抗体、抗胆碱能M2受体（M2R）抗体、抗肌球蛋白重链（MHC）抗体和抗L型钙通道（L-CaC）抗体。其水平长时间处于较高状态时， 则患有扩张型心肌病的风险越大。自身抗体对受体有激动剂样的效应， 可能干扰受体的正常调节功能， 使细胞代谢发生紊乱， 引起心脏功能改变。扩张型心肌病患者病发较长时间后， 便会出现心脏显著扩张且重量加重的情况。
　　扩张型心肌病患者中约有60%存在家族遗传倾向， 且现已证实400多个突变位点上的60个致病性基因与扩张型心肌病有关， 其中致病基因大都是编码心脏结构和功能方面的基因， 比如心肌收缩力产生、传导基因， 心肌细胞骨架基因和细胞核膜基因、线粒体基因等[3]。扩张型心肌病的产生是获得性/失用性突变导致氨基酸编码序列被改变， 继而导致核糖核酸（RNA）合成、转录被阻断， 生成异常结构的蛋白质， 比如心肌细胞肥大、凋亡、心肌组织纤维化等， 常见患者存在心肌收缩力产生、传导障碍离子稳态破坏等情况， 造成患者心肌收缩产生不同程度的障碍， 心室随之出现扩张而发病。
　　1. 2 扩张型心肌病的临床表现 扩张型心肌病患者常伴发左心室衰竭、心律失常、血栓栓塞等情况。心电图常出现房室传导阻滞、肢体导联低电压、部分胸部导联高电压以及多种复杂性且复合的心律失常。魏琦萍等[4]等的研究中指出， 心电图对电压传导较为灵敏， 但不能准确地显示心壁增厚引起的心脏扩张量变化情况。姚钱晶等[5]的研究中指出， 扩张型心肌病患者可因心室腔扩大出现二、三瓣返流， 且瓣膜运动幅度显著降低， 基本无瓣膜钙化的情况， 患者的左室收缩功能呈显著降低状态。扩张型心肌病患者心脏磁共振成像（MRI）下见左右心室呈球形扩张状， 室壁呈变薄状， 心肌壁纤维化， 心肌运动见弥漫性减弱状。金红瑞等[6]的研究结果显示， MRI能够更加准确地检测患者的左心室功能、容积等参数， 且可重复性高， 对患者心脏功能与心室壁厚度的检测更为准确。
　　2 扩张型心肌病临床治疗
　　2. 1 β-受体阻滞剂及钙离子拮抗剂 扩张型心肌病患者常存在心力衰竭、心肌重构及心律失常， 常规治疗以利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、强心药等为主。目前通过测定相应抗体的滴度选择特异性的阻断剂可改善患者疾病进展。姜波[7]研究中的结果显示， β受体自身抗体长期过度刺激和心肌病的发展相关， 亦是造成心肌损害的关键原因。2011年廖玉华等发现扩张型心肌病患者抗L-CaC抗体可以引起室性心律失常及猝死， 并阐明了其作用机制。魏晶晶等[8]Meta分析结果提示β受体阻滞剂和地尔硫均可降低扩张型心肌病患者的全因死亡率， 获益可能与药物抑制抗心肌抗体引起心肌细胞损伤和室性心律失常有关。
　　2. 2 免疫抑制剂 免疫抑制剂常用于自身免疫性疾病或者变态反应性疾病患者， 包括糖皮质激素、微生物代谢产物、抗代谢物以及多克隆及单克隆抗淋巴细胞抗体、烷化剂等。熊伟平等[9]的研究中指出， 胸腺五肽治疗老年扩张型心肌病患者的临床效果显著， 能够显著调整患者体内淋巴细胞亚群失衡状态， 且体液免疫改善显著， 继而促使患者的心脏功能及病情得到明显改善。类固醇、硫唑嘌呤能够显著治疗慢性心力衰竭、心肌炎， 且临床上常选择抗CD4单抗或者环磷酰胺治疗扩张型心肌病患者， 以期阻断患者的自身免疫反应而起到治疗效果[10]。
　　2. 3 干细胞移植治疗 干细胞移植治疗能够将患者体内的心肌细胞和血管内皮细胞充分分化， 继而提高患者的心肌收缩力， 且能够逆转患者的心室重构， 有效改善其心肌供血状态， 强化心脏功能。Hare等[11]的研究中指出， 干细胞具有全能性， 移植后可以促进新生血管形成， 减少心肌纤维化和左心室舒张末期容积， 继而起到改善心脏功能和提高生存率的效果。
　　2. 4 中医中药 中医辨证将扩张型心肌病归为心气虚血瘀证， 且心气虚和血瘀是临床辨证的关键。治疗时需益气补虚、大补元气、散结化瘀、舒经通脉等机理。杨明德[12]的研究中指出， 丹参中的丹参酮ⅡA能够提高抗氧化能力和抑制氧自由基生存， 亦可抑制氧自由基损伤心肌细胞， 继而保护心肌功能。丹参能够抑制人体内的炎症介质分泌， 拮抗炎症细胞活化， 继而调节患者的免疫力， 避免白介素-6、白介素-8等炎性因子造成患者免疫功能失调， 充分改善扩张型心肌病患者心肌细胞的凋亡。 　　3 小结
　　随着老龄化进程及诊疗水平的提高， 流行病学调查结果指出， 扩张型心肌病的患病率近年来呈持续升高的趋势。本文分析了扩张型心肌病患者的发病机制、诊断特点和治疗进展， 以期为其临床诊疗提供参考依据， 未来随着免疫机制及基因研究的进展， 可能会为扩张型心肌病的诊治带来新的突破。
　　参考文献
　　[1] Liu W， Li WM， Gao C， et al. Effects of atorvastatin on the Th1/Th2 polarization of ongoing experimental autoimmune myocarditis in Lewis rats. J Autoimmun， 2005， 25（4）：258-263.
　　[2] Haasken S， Auger JL， Binstadt BA. Absence of β2 integrins impairs regulatory T cells and exacerbates CD4+ T cell-dependent autoimmune carditis. J Immuno1， 2011， 187（5）：2702-2710.
　　[3] Sukumaran V， Watanabe K， Veeraveedu PT， et al. Beneficial effects of  olmesartan， an angiotensin Ⅱ receptor type 1 antagonist， in rats with dilated cardiomyopathy. Exp Biol Med， 2010， 235（11）：1338-1346.
　　[4] 魏琦萍， 符曉丁. 超声心动图联合心电图检查诊断扩张型心肌病的应用效果. 中国医疗器械信息， 2018， 24（20）：128-129.
　　[5] 姚钱晶， 李娅， 曹小俊， 等. 探讨彩色多普勒超声对扩张型心肌病与缺血性心肌病的诊断价值. 当代医学， 2018， 24（14）：81-83.
　　[6] 金红瑞， 张文博， 王可颜， 等. MRI在评估原发性扩张型心肌病患者心室功能中的应用. 中国CT和MRI杂志， 2018， 16（5）：63-65， 73.
　　[7] 姜波. β肾上腺素能受体阻滞剂治疗心衰的剂量观察. 中国医学创新， 2011， 8（36）：98-99.
　　[8] 魏晶晶， 袁璟， 汪朝晖， 等. β受体阻滞剂/地尔硫治疗扩张型心肌病患者病死率的Meta分析. 临床心血管病杂志， 2017， 33（2）：128-132.
　　[9] 熊伟平， 沈泽宁. 胸腺五肽治疗老年扩张型心肌病的临床研究. 现代药物与临床， 2015， 30（1）：52-56.
　　[10] 周莉， 高云光. 扩张型心肌病治疗的研究进展. 中外健康文摘， 2010， 7（3）：279-280.
　　[11] Hare JM， Fishman JE， Gerstenblith G， et al. Comparison of allogeneic vs autologous bone marrow-derived mesenchymal stem cells delivered by transendocardial injection in patients with ischemic cardiomyopathy：the POSEIDON randomized trial. JAMA， 2012， 308（22）：2369-2379.
　　[12] 杨明德. 分析丹参注射液辅助治疗病毒性心肌炎的抗炎及抗氧自由基的效应. 中西医结合心血管病电子杂志， 2018， 6（12）：46-47.
　　[收稿日期：2018-12-19]
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