应激性心肌病临床研究

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　　摘要：应激性心肌病是一类在心理应激或躯体应激的情况下发生的可逆性急性左心室心尖部球样扩张，从而导致心室功能障碍的疾病。心室异常扩张主要发生在左心室，也有少数累及右心室。临床有典型胸痛、呼吸困难症状、心电图可出现ST-T动态变化、心肌酶等可轻度升高、但冠状动脉造影没有明确的冠状动脉闭塞性病变，而且左室功能障碍在数天或数周内恢复正常。多数患者预后良好，但在急性期也可能会因心源性休克、心室颤动、急性肺水肿、心脏破裂而导致患者死亡，且有复发的可能性。
　　关键词：应激性心肌病;心电图;心肌酶;冠状动脉造影;心源性休克;急性肺水肿;心脏破裂
　　中图分类号：R542.2                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.004
　　文章编号：1006-1959（2019）08-0014-03
　　Abstract：Stress cardiomyopathy is a type of disease that occurs in the case of psychological stress or physical stress， and reversible acute left ventricular apical spheroid expansion leading to ventricular dysfunction. Abnormal ventricular dilatation mainly occurs in the left ventricle， and a few involve the right ventricle. Clinical symptoms of typical chest pain and dyspnea; ST-T dynamic changes can occur in ECG; myocardial enzymes can be slightly elevated; but coronary angiography has no clear coronary occlusive disease， and left ventricular dysfunction in days or counts It returned to normal within the week. Most patients have a good prognosis， but in the acute phase， patients may die due to cardiogenic shock， ventricular fibrillation， acute pulmonary edema， and cardiac rupture， and there is a possibility of recurrence.
　　Key words：Stress cardiomyopathy;Electrocardiogram;Myocardial enzyme;Coronary angiography; Cardiogenic shock;Acute pulmonary edema;Cardiac rupture
　　应激性心肌病（stress cardiomyopathy，SCM）又称心碎综合征、心尖球形综合症、takotsubo心肌病等。于1990年由日本学者首次报道，是一种在严重精神或躯体应激的情况下发生的，酷似ST段抬高型急性心肌梗死临床表现的、一过性的左心室收缩功能障碍性疾病。美国心脏协会（AHA）将其命名为应激性心肌病，归类为获得性心肌病。2008年欧洲心脏病学学会（ESC）将其归类为未定型心肌病[1]。因其容易被误诊为ST段抬高型急性心肌梗死，故引起心血管内科医生的广泛关注。本文从流行病学、发病机制、临床诊断及分型、影像表现、治疗等方面对其进行综述。
　　1流行病学特点
　　本病于1990年由日本学者首次报道，随后世界各地均有报道。在2006～2012年应激性心肌病全球发病人群中女性占90%以上，其中45～80岁人群发病率较高[2]。最近的一项研究显示，应激性心肌病全球发病率为0.7%～2.5%，亚洲地区的研究结果和欧洲、美国等地区相近[3]。Sharkey SW[4]等结合该病患者发病前恒定有一个明显的心理或是躯体应激情况存在，且发病时患者血浆儿茶酚胺等应激性物质水平明显增高的特点，将该并命名为应激性心肌病。有研究还表明夏季、周一、清晨最多见，且不受年龄、性别的影响。我国目前尚没有确切的流行病学资料。
　　2诱发因素
　　本病尚无明确的病因，心理因素、躯体创伤、医源性应激等均可诱发。日本的一项研究表明，下列情况可以诱发应激性心肌病：精神疾病、脑卒中、慢性肺部疾病、急性支气管肺炎、支气管哮喘、消化系统溃疡、甲亢、风湿病、脓毒症、急性肾衰、急性胃肠疾病、创伤、全麻手术[5]。一项新的国际应激性心肌病调查研究發现，男性患者多有躯体创伤因素，女性患者发病前多有精神应激因素，部分患者发病前没有明确的诱发因素[6]。
　　3发病机制
　　确切的发病机制尚不清楚， 当前的研究热点集中在交感神经过度激活及儿茶酚胺超负荷、冠脉痉挛、冠状动脉发育异常及冠脉微血管功能障碍和雌激素缺乏方面，其中以交感神经过度激活和儿茶酚胺的毒性作用的证据相对充分。其他有可能导致发病的机制包括：心肌代谢障碍、病毒感染、遗传易患性、甲状腺激素的作用等;而我国有学者认为，雌激素缺乏、冠状动脉结构及功能障碍、遗传易患性可能是其发病前的病理生理基础，而应激诱发下的交感神经功能亢进及儿茶酚胺过负荷是发病后病理生理改变的核心机制[7]。Kurisu S[8]等报道1例患者存在弥漫性的多支血管痉挛现象，在部分患者中，冠脉痉挛可能起一定作用，在导管室进行激发试验可在高达15%的患者见到冠脉痉挛。 　　4临床表现
　　4.1症状  胸前区剧烈疼痛和/或呼吸困难是发病的常见症状，也可出现心悸、恶心、呕吐、背部疼痛、先兆晕厥、晕厥等其他症状，极少数患者可能出现心跳呼吸骤停和猝死[9]。患者发病前期通常有明显的情绪或躯体应激[10]，躯体应激包括非心脏的手术、严重疾病、重症感染及中枢系统疾病等，发病初期常出现一过性左室收缩功能受损，对症治疗后心功能可在1周内回复。
　　4.2心电图特点  应激性心肌病最常见的心电图表现为ST段抬高（40%～90%）、T波倒置（44%～83%）、Q波（27%～32%）[11]，其他还有QT间期延长、肢体导联低电压、房性和室性心律失常等。其中QT间期随着T波倒置加深逐渐延长被认为是该病的典型心电图表现[12]。Sharkey SW等[13]对于3年内社区医疗实践前瞻性研究发现的22例心尖部气球样变综合征患者进行了报道，根据其典型的胸痛等临床表现，ST段抬高（13例患者）、前侧壁导联T波倒置（5例患者）、T波倒置的序列演变（3例患者）等心电图变化，他们被分别诊断为急性心肌梗死或急性冠脉综合征。与急性心肌梗死相比，应激性心肌病患者的心电图有如下特点：ST抬高幅度较小;异常Q波出现率较低，且绝大多数在病程中可消失;T波倒置时伴有短暂性QT間期延长者十分常见;下壁导联对应性ST段压低者罕见，此与前降支近端闭塞的心肌梗死者不同;ST段抬高导联数较多，常超过一支冠状动脉闭塞的范围，此与单支冠状动脉闭塞引起的心电图改变不同;同时出现aVR导联ST段压低与V1导联ST段无抬高对于诊断应激性心肌病的敏感性为91%，特异性为96%[14]。
　　4.3实验室检查  95%的应激性心肌病患者有肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB和肌钙蛋白的轻度升高，其升高水平低于急性心肌梗死。有文献指出应用肌钙蛋白峰值与左心室射血分数的比值（TEFR）来鉴别应激性心肌病与急性心肌梗死，其敏感性96.23%，特异性为84.91%，当TEFR≤60时，可倾向于诊断应激性心肌病 [15]。应激性心肌病患者B型利钠肽或其前体常显著升高，可达急性心肌梗死患者的3～4倍，峰值出现在24 h内，并持续几天（≥10 d），一般在3个月后完全恢复[16]。多数研究发现，应激性心肌病患者的心肌酶一般为轻度至中度升高。Wittstein IS等[17]在215例患者中发现19例肌钙蛋白Ⅰ（TnⅠ）平均值为0.18 μg/L，其中2例患者TnⅠ阴性，CK平均峰值为133 IU/L，CK-MB 平均峰值为10μg/L（正常值<7）。新近的一项研究发现，循环miRNAs可作为早期诊断应激性心肌病敏感且特异性的生物标志物[18]。
　　5治疗
　　应激性心肌病起病急骤，左心室心尖部呈室壁瘤样扩大，收缩功能受损严重。日本的Tsuchihashi K等[19]报道，急性肺水肿、心源性休克、室性心动过速/心室颤动等发生率分别22%、15%、9%，大部分患者有严重新功能不全，部分患者甚至以心力衰竭为首发症状，因此应激性心肌病患者同急性心肌梗死一样需要严密监测。药物治疗方面，急性期和慢性期均建议使用β受体阻断剂，可能同时有预防复发的作用。研究表明该心肌病发病过程中有大量儿荼酚胺释放，因此应避免使用儿荼酚胺类药物和β受体激动剂。此外，严重血液动力学障碍者可使用机械循环辅助装置。据报道，有1/5～1/3的患者需要升压药物或主动脉内球囊反博来维持血液动力学稳定，少数病例出现Ⅲ度房室传导阻滞需要置入起搏器[20]。
　　对于并发心力衰竭的患者可以采取利尿剂、扩血管药物减轻心脏负荷。伴有严重血流动力学障碍的患者，主动脉内球囊反搏或正性肌力药物左西孟旦优于儿茶酚胺，左心室辅助装置是其治疗的最后防线[21]。对于合并左心室流出道梗阻伴有血流动力学障碍的患者，不能应用血管活性药物和正性肌力药物，避免应用主动脉内球囊反搏。目前，没有足够的证据支持预防性抗凝治疗，肝素（或低分子肝素）和华法林钠可以用于左室附壁血栓形成的患者，以避免发生全身性栓塞。治疗过程中要严密监测电解质，避免应用导致QT间期延长的抗心律失常药物，防止诱发尖端扭转性室速和心室颤动等致死性心律失常。曾有研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂、β阻滞剂治疗在本病恢复期有效，但长期应用的治疗效果没有达成共识。
　　6预后
　　既往的观点认为，无并发症的应激性心肌病患者大多数长期预后良好[22]。而近年来上述观点受到挑战。新近Scally C等[23]的研究证实应激性心肌病具有长期的临床不良后果，包括持续存在的亚临床心肌功能障碍相关的症状和心功能损害。
　　7总结
　　随着全球范围内应激性心肌病病例报告的增多，使其越来越受到临床医生的关注。目前仅对其流行病学特点和临床表现有了一定的认知，而对其发病机制和预后尚没有统一的认识，这就导致了对其治疗的不确定性。期待随着基础和临床研究的不断深入，逐渐明确其确切的发病机制以及预后特点，为应激性心肌病的诊断和治疗开启新的篇章。
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　　收稿日期：2019-1-10;修回日期：2019-2-2
　　編辑/王朵梅
　　基金项目：天津市科委自然科学基金重点项目（编号：16JCZDJC34900）
　　作者简介：王素敏（1971.9-），女，天津人，本科，副主任医师，主要从事心血管内科方面的研究工作
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