多模式血管再通在急性缺血性脑卒中治疗中的应用

来源:用户上传      作者:刘建民

　　众所周知，卒中是全球最为严重的公共健康问题之一。据2019年《柳叶刀》杂志连续发表的流行病学资料显示，我国仍然是全球脑血管病的重灾区[1-2]。据2018年《新英格兰医学杂志》研究表明[3]，中国25岁以上人群终生脑卒中患病风险最高，将近40%，其中大部分为缺血性脑卒中。因此，提高缺血性脑卒中的救治水平对于我国慢病防控作用尤为关键。
　　实际上，该领域一直是神经科学工作者关注的焦点。尽快开通闭塞血管，恢复缺血脑组织的血流供应，始终是人们最为关注的治疗靶点。1995年美国国立神经疾病与卒中研究院（NINDS）关于重组组织型纤溶酶原激活物（tPA）治疗急性缺血性脑卒中的临床研究结果发表[4]，标志着静脉溶栓成为标准治疗方法。尽管静脉溶栓治疗影像检查要求低、易于推广应用，但由于其时间窗限制严格、血管再通率低等缺陷，限制了其广泛应用。随后的二十年间，一方面在不断探索延长静脉溶栓时间限制，另一方面也在选择和尝试应用更为直接的血管内治疗方法，更好的开通闭塞血管。1999年在美国完成的动脉内应用重组尿激酶原治疗发病6 h内由于大脑中动脉闭塞所导致的急性缺血性脑卒中研究发表[5]，其血管再通率达到了66%，90 d的良好预后比例达到了40%，但出血的风险较对照组增加。随后又尝试联合运用动静脉溶栓的治疗方法，但均未获得理想研究结果。
　　血管内治疗器械的改进给血管再通技术带来了新的希望。学者们不断寻求采用机械方法移除血栓，第一代机械取栓装置MERCI于2004年问世，第一代的Penumbra导管于2009年应用于临床。虽然在早期临床研究中发现这些方法的再通率高于以往的动脉溶栓方法，但遗憾的是在2013年发表的三项关于急性缺血性脑卒中血管内治疗的临床研究均以失败告终[6]。而又过了两年，在2015年，MR CLEAN、SWIFT-PRIME、EXTAND-IA、ESCAPE、REVASCAT等五項大型临床试验，几乎同时证实在静脉溶栓基础上采用支架型取栓装置治疗急性缺血性脑卒中的有效性[7-11]。随后进行的荟萃分析表明[12]，对大动脉闭塞导致的急性缺血性脑卒中早期采用血管内治疗方法可以极大改善患者功能预后，且并未增加颅内出血和死亡的风险。大量循证医学将急性缺血性脑卒中治疗推向了一个全新的时代，治疗理念与治疗方法不断更新，医疗实践正在改变。
　　影像学的进展，进一步拓宽了血管内治疗的受益范围。2018年完成的DAWN[13]和DEFUSE 3研究[14]同时证明，如果在发病后的16～24 h内采用恰当的影像学手段进行病例筛选，随后进行的血管内治疗同样可以改善患者功能预后，甚至比发病6 h内的临床获益更为显著。同样，在2019年由澳大利亚学者牵头完成的全球多中心随机对照研究EXTAND结果发现[15]，对于发病4.5～9 h或醒后卒中患者，采用脑灌注影像进行病例筛选，使用阿替普酶静脉溶栓可带给患者更好的临床转归。这项研究与之前完成的应用MR筛选患者进行静脉溶栓治疗的WAKE-UP研究同样证明组织窗评估的重要性。无论静脉溶栓治疗，还是血管内治疗，采用灌注CT等组织窗影像评估手段，均可以扩大治疗适应证，使更多的患者获益。
　　技术选择的多样化使得未来多模式血管再通更高效、迅捷。随着COMPASS研究结果的发表[16]，直接抽吸治疗技术获得了与支架型取栓装置相似的临床疗效，同时具有更高的开通效率和更少的经济花费。未来以支架取栓装置和直接抽吸为主体的血管再通技术将带来更高的血管再通率，同时穿刺到再通的手术时间正在逐渐缩短。与此同时，我们也应该看到，目前这两种技术手段可能仍不能解决我们在治疗急性缺血性脑卒中时面临的所有问题。比如亚裔人群更为常见的伴发颅内动脉粥样硬化性狭窄的急性缺血性脑卒中，可能未来还需要进行相关研究，以期确定早期进行血管成形术的疗效等相关问题。
　　多模式血管再通技术的效果与救治效率密不可分。既往大量研究均表明，各种不同血管再通技术都呈现出明显的时间依赖性。因此，实现该技术的广泛应用，不仅仅需要改善技术手段、革新医疗器械，更需要建立完善高效的急救绿色通道、建立规范协同的卒中中心，需要整合院前急救及区域各级医疗机构的资源，实现区域内卒中救治技术与能力的同质化，形成区域性卒中救治网络体系。
　　综上所述，纵观急性缺血性卒中治疗的发展，快速复流始终是治疗研究的最重要靶点。无论是静脉溶栓，还是血管内治疗，均是实现快速血流再灌注的技术手段。因此，急性缺血性脑卒中治疗的关键在于合理选择、规范运用包括静脉溶栓、机械取栓、导管抽吸、血管成形术在内的各种技术手段，快速实现血管再通和脑灌注恢复。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-12-20）
　　（本文編辑：郑海农）
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