预防维持性血液透析中患者低血压的研究进展

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　　 【摘要】 血液透析患者最常见并发症之一就是透析中低血压，导致患者透析效果严重受到影响，并威胁到患者的生命安全，临床上对于其发生的预防措施多样，包括低温透析、可调钠透析、有氧运动、合理服用降压药等。可调钠透析及有氧运动备受关注也是运用最广的预防手段。
　　 【关键词】 血液透析; 透析中低血压; 预防
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.25.077 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）25-0-03
　　 Research Progress on Prevention of Hypotension in Maintenance Hemodialysis Patients/REN Huilian，XU Zhoujie，FENG Yu，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（25）：-185
　　 【Abstract】 As one of the common complications of dialysis hypotension in hemodialysis patients，seriously affect the treatment effect in patients with dialysis，a threat to the safety of patients，clinical preventive measures for the occurrence of diversity，including low temperature dialysis and adjustable sodium dialysis，aerobic exercise，reasonable use of antihypertensive drugs.Adjustable sodium dialysis and aerobic exercise are also the most widely used preventive measures.
　　 【Key words】 Hemodialysis; Hypotension during dialysis; Prevention
　　 First-author’s address：People’s Hospital of Deyang City，Deyang 618000，China
　　 维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治疗是终末期肾病患者替代治疗的常用手段之一[1]，在透析过程中往往伴随低血压、低钙、贫血等一系列并发症，而透析中低血压（intradialytic hypotension，IDH）发生率在20%～30%[2]。有研究显示透析龄在1年内的IDH发生率为13.8%，透析龄在5年以上的IDH发生率为37.2%[3]。其发病因素多样，预防措施也多种多样，本文將对近年来临床上关于有效预防透析中低血压的措施进行综述。
　　1 透析中低血压定义
　　 透析中低血压（intradialytic hypotension，IDH）其定义方式各异，其中部分定义仅需要收缩压下降≥20 mm Hg 或者≥30 mm Hg[4];而有的定义则必须在血压下降的同时，具备相应的临床事件及干预措施[5]。《欧洲最佳实践指南》是目前国外的研究者参照的主要标准，即收缩压降低≥20 mm Hg，平均动脉压降低≥10 mm Hg，同时伴有临床问题，并必须给予护理干预，国内研究者主要参照2010版的血液净化标准操作规程，即在透析中收缩压降低>20 mm Hg，平均动脉压降低≥10 mm Hg，并有低血压症状。
　　2 透析中低血压的发病因素
　　 对于其发病因素的研究逐年增多，其发病因素主要包括：（1）心功能的减退。IDH患者透析过程中左心室射血分数及每搏输出指数与透析前数据进行比较均存在十分明显的下降[6]。（2）过快的超滤速率，引起血容量减少是由于其超过组织间隙血浆再充盈速度而引起。（3）血管顺应性降低，尤其对于老年患者及糖尿病肾病患者，其血管顺性降低导致回心血量减少。（4）透析液温度过高，导致皮肤血管舒张，外周血停留于血管内，使有效循环血量减少从而引起低血压。除此之外还包括降压药的使用、自主神经病变、进食等一系列的因素，针对不同的致病原因，国内外有效的采取了一些预防措施，包括低温、可调钠透析、改变超滤模式、给予药物及近些年兴起的运动疗法等。
　　3 透析中低血压预防措施
　　3.1 护理干预
　　3.1.1 心理支持及宣教 通过健康宣教，使患者能对自身的疾病有所了解，同时告知患者透析治疗的注意事项，尽量减少患者内心的焦虑及担忧，使其放松心情。
　　3.1.2 确切评估患者的干体重 了解患者的饮水量、进食量、尿量及衣物的增减情况，准确评估患者的脱水量，防止过量脱水引起低血压。
　　3.1.3 指导合理使用降压药 患者由于超滤脱水，透析过程中血压会下降。所以有低血压倾向的患者透析前的一次降压药可以停服[7]。
　　3.1.4 合理安排进食 透析中进食使迷走神经兴奋，能分泌大量消化液，使胃肠道的血管扩张，血液重新分布，导致有效循环血量降低，从而出现低血压[8]。因此透析中进餐尽量安排在透析前1～2 h，避免进食过快。
　　3.2 血容量监测
　　 有研究表明血容量监测装置可以有效预防透析中低血压[9]，对其血容量的监控能使医生及时了解到患者血容量变化，从而有效预防低血压的发生。
　　3.3 低温、可调钠透析
　　 刘俊华[10]对60例维持性血液透析患者进行可调钠透析法与常规标准钠透析法进行对照研究，发现可调钠组低血压发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。朱云海等[11]应用可调钠透析、高钠透析、常规透析三种不同的透析模式对糖尿病肾病患者透析过程中低血压的影响进行观察，发现三者对低血压的影响均有显著性，可调钠透析对于降低透析过程中的低血压发生有明显作用。邹宜杏[12]将58例透析患者随即分为两组，对照组给予常温透析治疗，试验组给予低温可调钠透析治疗，通过分析研究发现治疗组3名患者在透析过程中发生低血压，所占百分比10.34%，对照组10名，发生率34.48%，两组差异有统计学意义（P<0.05），说明低温可调钠透析能降低透析中低血压的发生。近年来对于钠曲线联合低温透析的研究越来越多，但是由于蚕蛹透析液钠的浓度、温度的差异，其疗效仍然存在争议[13-14]。 　　3.4 药物预防
　　 濮红梅等[15]通过环磷腺苷葡胺联合低温可调钠透析与常规血液透析及低温可调钠透析其透析进行对照研究发现联合治疗通过改善患者的心功能，可明显减少IDH的发生。高萍等[16]运用盐酸米多君联合低温可调钠透析防止透析低血压，试验结果显示联合治疗组分别与低温可调钠组、米多君组比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示采用联合手段，最大程度地降低了透析低血压的发生。陈英[17]在23例患者常规透析后静注左卡尼汀，23例患者透析后静注促红细胞生成素，治療3个月后对两组患者透析低血压发生率进行分析发现两组差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3.5 运动疗法
　　3.5.1 有氧运动 有氧运动能改善患者血压，作用机制主要是通过大量肌群有节律地、持续地活动来使循环系统和呼吸系统达到调用和协调进而改善心肺功能[18]，李小卿等[19]通过在常规护理干预的基础上加用迷你单车运动对患者进行治疗透析治疗1 500次后发现在实验组低血压发生率为5.8%，对照组为36.13%，经统计学分析两组间差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3.5.2 被动运动 对于肌力较差的血液透析患者临床上主要采用被动运动，因其无法独立完成自主运动的训练，而对于被动运动的研究相对较少，刘淼[20]在患者透析的第2～4小时加入SCD泵干预，治疗9周后发现被动运动可显著降低维持性血液透析患者症状性低血压的发生。被动运动的运用易操作，但是经济成本相对较高。
　　3.5.3 抗阻运动 抗阻运动是采用有节奏、多组、多次的负重练习来增加肌纤维直径，从而改善肌肉力量的运动方式[21]。覃艳斯[22]研究发现抗阻力运动的运用使患者血液透析过程中收缩压、舒张压均值均高于常规透析患者，可以有效提高血液透析充分性，提升透析效果，改善透析低血压。刘洋[23]通过12周的抗阻运动治疗发现抗阻运动干预可显著降低维持性血液透析患者IDH发生次数，从而降低其接受护理干预措施的频率。
　　3.6 对流肾脏替代疗法
　　 对流肾脏透析包括血液透析滤过和血液滤过等，有研究对70例患者进行血液透析，36例患者进行血液滤过，40例患者进行血液透析滤过，血液透析组IDH发生率从7.1%上升至7.9%，血液滤过组发生率从9.8%降至8%，血液透析滤过组从10.6%降至5.2%，证明血液透析滤过和血液滤过能有效降低IDH的发生[24]。
　　3.7 序贯透析
　　 序贯透析是在透析前1 h行单纯超滤透析，有利于快速去除血液中水分而渗透压变化不大，对血流动力学影响较小。研究表明序贯透析疗法能有效降低IDH发生率[25]。
　　3.8 中医药疗法
　　 血液透析中低血压患者表现为大汗淋漓，四肢厥冷，属中医“厥脱”范畴。病因主要为津液耗伤过甚，阴损及阳，气随血脱，阴阳不能维系所致厥脱[26]。治疗原则为益气养阴固脱。临床上应用生脉注射液、参附注射液和参麦注射液多见，临床报道也颇多，如吴凌慧等[27]运用参附注射液联合低温可调钠透析预防透析低血压发现有显著疗效。马地那[28]在常规透析的基础上加用生脉胶囊联合耳穴治疗透析相关性低血压，研究结果显示经8周治疗后低血压的发生率对照组高于治疗组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。杨靖[29]在常规透析的基础上用中药（黄芪50 g，当归10 g，肉桂10 g）用醋调糊，用纱布包后贴敷脐部1次/d，连贴7 d，间隔7 d后再贴7 d，在循环治疗12周后与常规透析加生脉饮组进行比较分析发现试验组透析中低血压发生率明显低于对照组。
　　 透析中低血压作为维持性血液透析患者常见并发症之一，严重者危及患者生命，而其发病原因多样，所以在临床工作中医务工作者应当严密制定合理的治疗方案，加强护理，采取全面的防治措施减少IDH的发生。
　　参考文献
　　[1]李军，曹德文.血液透析治疗糖尿病终末期肾病临床体会[J].中国实用医药，2012，7（35）：37-38.
　　[2]徐树人，卢明.联机血液透析滤过与常规血液透析中的低血压发生研究[J].中国血液净化，2002，1（9）：50-51.
　　[3]李锐钊，梁馨苓.终末期糖尿病肾病患者血液透析中低血压和高血压的相关因素分析[J].中国血液净化，2014，13（7）：502-505.
　　[4] Cai Y A，Zimmerman A A，Ladefoged S B，et al.Can Haemodialysis-Induced Hypotension Be Predicted？[J].Nephron，2002，92（3）：582.
　　[5] Bossola M，Laudisio A，Antocicco M，et al.Intradialytic hypotension is associated with dialytic age in patients on chronic hemodialysis[J].Renal Failure，2013，35（9）：1260-1263.
　　[6] Yang N I，Wang C H，Hung M J，et al.Real-time three-dimensional echocardiography provides advanced haemodynamic information associated with intra-dialytic hypotension in patients with autonomic dysfunction[J].Nephrol Dial Transplant，2010，25：249-254.
　　[7]梅长林，叶朝阳.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2009：339-340. 　　[8]王秀端.血液透析低血压的常见原因及防护措施[J].中国实用医药，2014，9（23）：244-245.
　　[9] Dasselaar J J.Relative blood volume based biofeedback during haemodialysis[J].J Ren Care，2007，33（2）：59-65.
　　[10]刘俊华.可调钠透析预防透析低血压的效果观察[J].中国现代医生，2011，49（2）：131-132.
　　[11]朱云海，陈家勇，李奕龙.三种不同透析模式在糖尿病肾病透析中低血压的影响及比较[J].吉林医学，2012，33（5）：1038.
　　[12]邹宜杏.低温可调钠透析在透析患者并发低血压中的应用效果评价[J].大家健康：学术版，2016，10（4）：120.
　　[13]王彩萍，韦先进.低温联合钠曲线透析模式预防血液透析中低血压[J].中国血液净化，2014，13（8）：563-565.
　　[14]王志刚.血液净化[M].第2版.北京：北京科学技术出版社，2003：189-197.
　　[15]濮紅梅，冯锦红，刘秉成，等.环磷腺苷葡胺联合低温可调钠透析治疗透析中低血压的临床疗效研究[J].中国全科医学，2018，21（15）：1805-1808.
　　[16]高萍，裴国超.盐酸米多君联合可调钠透析对血液透析患者低血压的防治[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（21）：106.
　　[17]陈英.左卡尼汀治疗老年尿毒症维持性血液透析低血压的效果[J].中国民康医学，2017，29（11）：16-17.
　　[18] Bolasco P，Ghezzi P M，Serra A，et al.Effects of acetate - f ree haemodiafiltration（hdf）with endogenous reinfusion（hfr）on cardiac troponin levels[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（1）：258-263.
　　[19]李小卿，郭敏，等.运动干预对透析患者症状性低血压的效果研究[J].实用临床护理学杂志，2018，3（17）：32-33.
　　[20]刘淼.被动运动对血液透析患者症状性低血压干预的效果研究[D].北京：北京协和医学院，2013.
　　[21] Chen J，Godfrey S，Tan M，et al.Effect of intra-dialytic，low-intensity strength training on functional capacity in adult haemodialysis patients：a randomized pilot trial[J].Nephrology Dialysis Transplantation，2010，25（6）：1936.
　　[22]覃艳斯.运动干预对维持性血液透析患者的影响[J].护理实践与研究，2018，15（8）：45-47.
　　[23]刘洋.抗阻运动对血液透析患者透析低血压的干预研究[D].大连：大连医科大学，2017.
　　[24] Couto C I.Exercise training improves cardiovascular fitness in people receiving haemodialysis for chronic renal disease[J].Journal of Physiotherapy，2012，58（2）：130.
　　[25]熊小强.序贯透析在预防血液透析相关性低血压中的效果研究[J].基层医学论坛，2018，22（5）：597-598.
　　[26]范立明，钟先阳.中医药防治血液透析相关并发症的临床研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15（2）：182-184.
　　[27]吴凌慧，桂志红，张小如，等.参附注射液联合低温可调钠预防透析低血压疗效观察[J].浙江中西医结合杂志，2014，24（6）：503-505.
　　[28]马地那.生脉胶囊联合耳穴疗法治疗透析相关性低血压的临床研究[D].北京：北京中医药大学，2015.
　　[29]杨靖.中药敷脐疗法防治透析相关性低血压的临床研究[J].四川中医，2017，35（5）：178-180.
　　（收稿日期：2019-04-11） （本文编辑：马竹君）
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