跟骨骨折接受经跗骨窦小切口与外侧L切口治疗分析

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　　 【摘要】 目的：分析跟骨骨折接受经跗骨窦小切口与外侧L切口治疗的临床效果。方法：选取笔者所在医院2015年3月-2018年2月收治的80例跟骨骨折患者为研究对象，随机分为两组，对照组采用传统外侧L切口内固定术治疗，观察组采用经跗骨窦小切口结合手法整复内固定术治疗，对比两组手术前后Gissane角、Bohler角、美国足踝学会踝与后足功能评分（AOFAS）及并发症发生情况。结果：与对照组比较，观察组术后AOFAS评分更高，差异有统计学意义（t=8.999 8，P<0.05）;与对照组比较，观察组术后Gissane角与Bohler角更大，差异均有统计学意义（t=8.558 9、10.025 8，P<0.05）;与对照组并发症发生率22.5%比较，观察组的5.00%更低，差异有统计学意义（字2=5.164 7，P<0.05）。结论：跟骨骨折采用经跗骨窦小切口结合手法整复内固定术治疗的临床效果优于传统外侧L切口内固定术。
　　 【关键词】 跟骨骨折 经跗骨窦小切口 外侧L切口 临床疗效
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.006 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）28-00-03
　　 Calcaneal Fracture Treated with Small Incision of the Sacral Sinus and Lateral L Incision/DENG Lezhang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2019， 17（28）： -17
　　 [Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of treatment of calcaneal fractures with small incision through the sacral sinus and lateral L incision. Method： Eighty patients with calcaneal fractures from March 2015 to February 2018 in our hospital were enrolled in the study. They were randomly divided into two groups. The control group was treated with conventional lateral L incision internal fixation， and the small incision through the sacral sinus combined with manual internal fixation was used in the observation group. The changes of Gissane angle， Bohler angle， American foot and ankle function and hindfoot function score （AOFAS） before and after surgery， and the complications of the two groups were compared. Result： Compared with the control group， the AOFAS score was higher in the observation group， and the difference was statistically significant （t=8.999 8， P<0.05）. Compared with the control group， the postoperative Gissane angle and Bohler angle were higher in the observation group， the differences were statistically significant （t=8.558 9， 10.025 8， P<0.05）. The incidence of complications of the control group was 22.5%， which in the observation group was 5.00%， lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （字2=5.164 7， P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of small incision through the sacral sinus combined with manual internal fixation for calcaneus fracture is better than traditional lateral L incision internal fixation.
　　 [Key words] Calcaneal fracture Small incision through the sacral sinus Lateral L incision Clinical efficacy
　　 First-author’s address： Xiantao First People’s Hospital， Xiantao 433000， China
　　 臨床上，跟骨骨折属于一种发病率较高的骨折类型，其中关节内骨折占85%～90%，致伤原因主要为交通伤或者高处坠落伤[1]。因跟骨具有错综复杂的解剖结构，且足弓主要成分为跟骨，所以手术解剖复位难度大，同时术后具有较高并发症发生率，不利于改善患者预后[2-3]。跟骨骨折主要为SandersⅡ、Ⅲ型，以往临床通常会采用传统外侧L切口内固定术对患者进行治疗，但具有较高并发症发生率，所以其临床应用也在一定程度上受到限制[4]。近年来，随着医学微创理念不断推广，微创手术也被广泛应用于跟骨骨折治疗中[5-6]。本研究在跟骨骨折治疗中采用了经跗骨窦小切口内固定术，并将其应用结果与外侧L切口内固定术对比，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2015年3月-2018年2月来笔者所在医院接受治疗的80例跟骨骨折患者，纳入标准：（1）不存在手术禁忌证;（2）依从性高;（3）确诊为跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折。排除标准：（1）病理性骨折;（2）开放性损伤;（3）感染患者。随机将患者分为两组，观察组40例，患者年龄28～68岁，平均（45.69±3.89）岁;男29例，女11例;SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者分别有17、23例。对照组40例，患者年龄27～69岁，平均（45.63±3.83）岁，男26例，女14例;SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者分别有19、21例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究通过伦理委员会的批准。
　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组 采用传统外侧L切口内因定术治疗。患者入院之后，跟骨畸形采用常规手法挤压、整复，等到皮肤有褶皱征出现时，再实施手术;做外侧L切口，从踝上方3～5 cm的位置开始，经跟腱后缘和腓骨后缘连线后1/3的位置，向下一直到外侧和跖侧皮肤交界位置，再转向前到第五跖骨基底部近侧大约1 cm的位置，手术切口直达骨面，锐性剥离皮瓣全层，一起掀起腓骨长短肌、腓肠神经，将跟骰关节和距下关节充分显露;在直视情况下将塌陷关节面采用骨膜剥离子橇拨顶起，促使跟骨宽度与高度、距下关节面平整性恢复，同时采用克氏针（2.0 mm）将其临时固定好，采用C臂机进行透视，确认良好复位之后，合理选择跟骨钢板内固定，对手术切口进行严密缝合，并放置好引流管;采用无创缝合术将伤口关闭，对针距进行合理控制。
　　1.2.2 观察组 采用经跗骨窦小切口结合手法整复内因定术治疗。患者入院后，对其行常规护理，3～4 d后皮肤肿胀逐渐消退，且有少量褶皱出现时，便可对其行手术治疗;指导患者取健侧侧卧位，获得满意的麻醉效果之后，行常规消毒铺巾操作，作跗骨窦小切口，从外踝下1 cm的位置开始，向第4跖骨基底部做一个长度在3～4 cm左右的直行手术切口，将皮下组织以及皮肤切开，促使腓骨短肌腱及长肌腱充分显露，并向下将其牵开，跖短伸肌肌腹行钝性分离处理，并将其向前上方牵拉，促使距下关节后关节面、跗骨窦被充分显露出来;将血块清除干净之后，促使骨折端充分显露，在直视情况下采用骨膜剥离子对其行撬拨处理，促使距下关节面平整性恢复，复位关节面之后，采用正骨手法对跟骨双侧进行挤压，以此来将内外翻畸形和跟骨寬度矫正;助手尽可能促使踝关节跖屈，以此来松弛踝关节;术者采用双手拇指将跟骨结节扣紧，并将其向下端推，助手将膝关节固定，同时顺势对其行向上拔伸、牵引操作，恢复上移跟骨结节到原来位置，Bohler角恢复;如果出现严重骨折塌陷情况，经手法复位之后未获得满意的高度，则可将1枚斯氏针横向钻入跟骨结节下，向下牵引斯氏针，以此来促使跟骨长度、高度恢复，将内外翻畸形有效纠正，同时对跟骨内外侧壁进行挤压，促使跟骨宽度恢复，并采用克氏针将其临时固定好;采用C臂机对其进行透视，确认获得良好的复位效果之后，经跗骨窦小切口联合采用后关节面排钉技术和微型锁定钢板固定治疗。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 两组患者术后均接受3个月随访，对比两组手术前后Gissane角、Bohler角、美国足踝学会踝与后足功能评分（AOFAS）及并发症发生情况。AOFAS：主要用来评价患足术后功能情况，≥90分评定为优;75～89分评定为良;50～74分为可;<50分评定为差[7-8]。Gissane角与Bohler角：分别选择在手术前后，经X线片对患者Gissane角与Bohler角进行测量[9]。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 AOFAS评分
　　 两组术前AOFAS评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）;与对照组比较，观察组术后AOFAS评分更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 Gissane角与Bohler角
　　 两组术前Gissane角与Bohler角对比，差异无统计学意义（P>0.05）;与对照组对比，观察组术后Gissane角与Bohler角更大，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 并发症
　　 两组患者均接受3个月随访，与对照组并发症发生率22.5%比较，观察组的5.00%更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 跟骨为足部最大一块跗骨，跟骨骨折通常由挤压伤或者高处坠落引发[10-11]。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折属于主要的跟骨骨折类型，临床通常会采用手术疗法对患者进行治疗，但是在具体手术方式的选择上尚未形成统一观点[12]。以往临床上通常会选择采用传统外侧L切口内固定术对患者进行治疗，但因跟骨外侧存在局部软组织血管、腓骨长短肌肌腱、腓肠神经及滋养跟骨等复杂结构，采用该手术方式治疗时，需要对较多软组织行解剖处理，具有较高骨块坏死、术后切口感染、皮肤坏死发生率，不利于骨折愈合。本研究中，与对照组比较，观察组术后AOFAS评分更高（P<0.05）;与对照组比较，观察组术后Gissane角与Bohler角更高（P<0.05）;与对照组并发症发生率22.5%比较，观察组的5.00%更低（P<0.05），提示与传统外侧L切口内固定术相比，采用经跗骨窦小切口结合手法整复内固定术治疗跟骨骨折的效果更加理想，利于促进患者术后足部功能恢复，降低并发症发生率。究其原因，经跗骨窦小切口入路能够促使手术切口最小化，具有充分的暴露范围，利于术中实施各项操作;手术时间相对较短，能明显降低软组织损伤率;手术过程中通常不需要行植骨操作，术后骨折愈合速度快，且并发症发生率低。除此之外，即便在严重软组织损伤的情况下，可采用克氏针撬拨，行复位处理，经C型臂X线机下将克氏针打入，然后再固定关节面，这不仅具有良好稳定性，同时还能对术后骨折愈合进行有效促进。 　　 综上所述，跟骨骨折采用经跗骨窦小切口结合手法整复内固定术治疗的临床效果优于传统外侧L切口内固定术。
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　　（收稿日期：2019-05-13） （本文编辑：郎序莹）
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