跗骨窦微创切口治疗舌型跟骨骨折对患者伤口愈合、腓肠神经的影响

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　　[摘要]目的 探討跗骨窦微创切口治疗舌型跟骨骨折对患者伤口愈合、腓肠神经的影响。方法 选取2013年1月～2018年1月我院收治的53例舌型跟骨骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（n=28）和对照组（n=25）。对照组患者接受传统“L”形切口复位钢板螺钉内固定治疗，观察组患者接受跗骨窦微创切口松质骨螺钉+自制小钢板内固定治疗。比较两组手术相关指标、骨折愈合时间、3个月后复查情况及并发症发生情况。结果 观察组的手术切口长度、手术时间及骨折愈合时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后的跟骨长度、跟骨高度、跟骨宽度、Bohler角（跟骨结构关节角）及Gissane角（跟骨交叉角）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组的并发症总发生率（3.57%）明显低于对照组（32.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用跗骨窦微创切口治疗舌型跟骨骨折损伤，对关节面解剖结构复位具有较好的效果，手术创伤小、操作简便、骨折愈合快、并发症少，临床推广应用价值较高。
　　[关键词]舌型跟骨骨折；跗骨窦微创切口；内固定；伤口愈合；腓肠神经
　　[中图分类号] R274.12 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（a）-0138-03
　　Influence of minimally invasive incision of tarsal sinus on wound healing and sural nerve in the treatment of patients with linguiform calcaneus fracture
　　LIU Jian-jun XIE Jing-bo YAN Qiu-yuan
　　The First Department of Orthopedics， Fengcheng People′s Hospital， Jiangxi Province， Fengcheng 331100， China
　　[Abstract] Objective To investigate the influence of minimally invasive incision of tarsal sinus on wound healing and sural nerve in the treatment of patients with linguiform calcaneus fracture. Methods A total of 53 patients with linguiform calcaneus fracture admitted to our hospital from January 2013 to January 2018 were selected as the study subjects， they were divided into observation group （n=28） and control group （n=25） according to random number table method. Patients in the control group were treated with traditional "L" incision reduction and plate and screw internal fixation， while patients in the observation group were treated with minimally invasive tarsal sinus incision cancellous bone screw and self-made small plate internal fixation. The operation related indexes， fracture healing time， review after 3 months and complications were compared between the two groups. Results The incision length， operation time and fracture healing time of the observation group were significantly shorter than those of the control group， and the amount of bleeding during the operation was significantly less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in calcaneal length， calcaneal height， calcaneal width， Bohler angle （calcaneal joint angle） and Gissane angle （calcaneal cross angle） between the two groups after treatment （P>0.05）. The total incidence of complications in the observation group （3.57%） was significantly lower than that in the control group （32.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Minimally invasive tarsal sinus incision for treatment of linguiform calcaneus fracture injury has a good effect on the reduction of articular surface anatomical structure. It has the advantages of less trauma， simple operation， quick fracture healing and fewer complications. It has a high clinical application value. 　　[Key words] Linguiform calcaneus fracture； Minimally invasive incision of tarsal sinus； Internal fixation； Wound healing； Sural nerve
　　跟骨骨折是一种临床常见的跗骨骨折类型。相关研究显示，跟骨骨折发病率在跗骨骨折中占60%，而在全身骨折中占1%～2%[1]。跟骨骨折屬于严重损伤，临床30%～60%的跟骨骨折患者伴有足部功能障碍[2]。因此，如何有效促进跟骨骨折患者足部功能障碍恢复已成为现阶段临床医务工作研究的重点课题。传统“L”形切口复位钢板螺钉内固定术治疗该病，因其术后切口感染、肌腱粘连、创伤性关节炎、活动受限等并发症发生风险偏高，治疗费用增加、住院时间延长等导致生活质量下降，患者接受度不高同时推广受限[3]。目前跗骨窦微创切口治疗创伤小、并发症少，在临床跟骨骨折治疗中应用广泛。本研究旨在探讨本院收治的53例舌型跟骨骨折患者实施跗骨窦微创切口治疗舌型跟骨骨折的应用效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2013年1月～2018年1月我院收治的53例舌型跟骨骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（n=28）和对照组（n=25）。观察组（28例33足）中，男15例，女13例；年龄20～57岁，平均（36.1±4.7）岁；骨折部位：单侧24例，双侧4例；左足18例，右足10例。对照组（25例30足）中，男13例，女12例；年龄19～58岁，平均（36.5±4.4）岁；骨折部位：单侧22例，双侧3例；左足15例，右足10例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　纳入标准：①均为闭合性新鲜骨折；②均属单纯跟骨关节内骨折；③骨折Essex-Lopresti分型均为Ⅱ～Ⅲ度；④均无手术相关禁忌证；⑤研究经本院医学伦理委员会审批；⑥患者及其家属签署知情同意书。排除标准：①开放性骨折，或合并其他骨折者；②存在骨质疏松、肿瘤等病理性骨折者；③既往有患侧下肢手术史者；④伴患侧下肢血管神经损伤、长期吸烟及糖尿病者。
　　1.2治疗方法
　　1.2.1术前准备 术前均行常规跟骨CT平扫、跟骨侧轴位X线摄片及三维重建检查，确定骨折分型、压缩及移位程度。取常规卧位，使用脱水消肿药物常规消肿后，尝试手法复位并采用功能位石膏托外固定制动，抬高患者患肢促进其血液回流同时，对症止痛，1～2周后患者皮肤起皱时即可确定手术治疗时机。术前注意常规备皮，术前1 h则常规应用抗生素1次[4]。
　　1.2.2手术过程 均临床取健侧卧位，采用连续硬膜外麻醉，在患肢近端使用气囊止血带止血后实施手术治疗。其中对照组给予传统“L”形切口复位钢板螺钉内固定治疗，在跟骨外侧做一长12～15 cm的“L”型切口，锐性逐层切开患侧皮肤、皮下组织，注意避免腓肠骨、腓肠外侧皮神经及短肌肌腱损伤，暴露跟骨外侧骨面后直视并复位跟骨骨折，并采用透析方式确定骨折复位良好后，采用异型锁定钢板固定，固定满意后则冲洗创面并缝合切口。观察组则给予跗骨窦微创切口松质骨螺钉+自制小钢板内固定治疗，在跗骨窦间隙处做一长约3 cm切口，锐性逐层切开患侧皮肤、皮下组织，钝性分类其腓骨长、短肌腱，切断肌腱在跟骨上支点后将其分开，以促使距下关节面充分暴露，将1枚直径为3.5 mm的斯氏针钻入跟骨结节处，朝后下方向牵引并撬拨，以促使跟骨长度恢复，直视、复位关节面并确定其复位效果良好后，继续钻入斯氏针以增加复位稳固性。同时在直视情况下撬拨、复位关节面周围骨折组织，采用X线机检查骨折复位效果，并在跟骰关节处加用1枚克氏针固定，固定满意后安装自制小型钢板，且采用锁定螺钉数枚固定，完成后则冲洗创面缝合切口。
　　1.2.3术后处理 术后24 h内，给予抬高患肢、消肿止痛、抗生素防感染等基础对症治疗；术后48 h内常规放置引流管，根据引流量确定拔管时间；术后15 d拆除缝合线并协助患者行床上足趾功能锻炼；术后15 d～1个半月协助患者行患足及踝关节内外翻功能锻炼；术后1个半月指导患者下床不负重活动；术后2个半月指导其进行下床负重活动；术后3个月进行X线片复查确定患者跟骨骨折愈合良好后行完全下床负重活动[5]。
　　1.3观察指标
　　比较两组手术相关指标、骨折愈合时间、3个月后复查情况及并发症发生情况。
　　①两组手术相关指标包括手术切口长度、术中出血量及手术时间；②术后3个月后复查情况根据X线片检测结果进行评估，包括两组跟骨长度、跟骨高度、跟骨宽度、Bohler角（跟骨结构关节角）及Gissane角（跟骨交叉角）情况；③并发症包括足部疼痛、切口感染、创伤性关节炎及腓肠神经损伤。
　　1.4统计学方法
　　采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组手术相关指标及骨折愈合时间的比较
　　观察组的手术切口长度、手术时间及骨折愈合时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组治疗后X线片复查结果的比较
　　两组治疗后的跟骨长度、跟骨高度、跟骨宽度、Bohler角及Gissane角比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　2.3两组并发症总发生率的比较
　　观察组的并发症总发生率为3.57%，明显低于对照组的32.00%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　目前跟骨骨折分型根据Essex-Lopresti分型划分为关节内骨折及关节外骨折，而关节内骨折还可划分为骨关节面压缩性骨折及舌型跟骨骨折[6]。舌型跟骨骨折作为跟骨骨折中特殊类关节内骨折类型，随着我国车祸、高处坠落等高能量损伤情况增多，发病率增长趋势明显，因此合理有效治疗舌型跟骨骨折已成为人们重点关注的健康问题。 　　研究发现，严重的跟骨骨折极易导致患者距下关节面塌陷，骨折块多方向移位，关节稳定性减弱，足弓高度降低及消失，Bohler角减小，严重改变足部力学结构，一旦治疗不及时则极易出现跟骨疼痛、功能障碍等后遗症，影响患者日常生活[7]。目前手术治疗舌型跟骨骨折主要以恢复关节面平整、跟骨高度、跟骨长度、跟骨宽度及Bohler角、Gissane角，促使跟骨解剖结构完整重建为主要原则。传统“L”形切口复位钢板螺钉内固定术治疗舌型跟骨骨折，因其骨折部位暴露清晰，复位效果良好，关节稳定性强而临床应用广泛[8-10]。跗骨窦微创切口因纵向斯氏针固定效果良好，不仅可充分恢复根骨宽度，减少跟骨外侧壁膨隆，减少神经与肌腱卡压，还可有效预防皮缘坏死和关节面塌陷[11-13]。本研究结果显示，治疗后，与对照组比较，观察组患者跟骨长度、跟骨高度、跟骨宽度、Bohler角、Gissane角情况相当。提示两种治疗方式均对患者关节解剖结构具有较好的改善效果。
　　传统“L”形切口复位钢板螺钉内固定术与跗骨窦微创切口治疗均临床具有保护软组织血供而避免腓肠神经损伤的作用[14]。其中传统“L”形切口复位钢板螺钉内固定术具有手术切口较大、关节面显示不完全清晰，骨外侧血供损伤概率较大、患者出现足部疼痛及創伤性关节炎可能性较高等缺点[15]。而跗骨窦微创切口治疗舌型跟骨骨折，视野充分，切口内游离腓骨肌腱，可明显避开小隐静脉与腓肠神经，有效避免神经血管与肌腱损伤，且无需植骨而伤口愈合快。本研究结果显示，观察组的手术切口长度、手术时间及骨折愈合时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示跗骨窦微创切口治疗舌型跟骨骨折临床具有创伤小、术中出血量少、手术时间短、骨折愈合快、术后并发症风险低等优点。分析原因与跗骨窦微创切开术创伤小、手术时间短、成功率高、能及时避免有效神经血管及肌腱损伤等优点密切相关。
　　综上所述，针对舌型跟骨骨折患者实施跗骨窦微创切口治疗在改善患者骨折解剖结构同时，还可减少对患者机体的损伤，促进其骨折快速愈合而减少避免传统手术并发症发生风险，值得推广应用。
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　　（收稿日期：2018-11-05 本文编辑：刘克明）
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