集束化护理联合早期肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者康复预后的影响

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　　 【摘要】 目的：探讨集束化护理联合早期肠内营养支持对SAP患者康复预后的影响。方法：选择2018年1月-2019年1月笔者所在医院诊断为SAP患者80例，随机分为对照组和观察组，各40例。两组均接受常规对症治疗及早期肠内营养支持，在此基础上，对照组采用常规专科护理方法，观察组采用集束化护理干预措施。比较两组APACHE Ⅱ评分、临床疗效、并发症发生率、康复时间和护理满意度。结果：观察组干预后APACHE Ⅱ評分为（5.3±1.2）分，低于对照组的（8.9±1.4）分，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组并发症发生率为5.0%，低于对照组的20.0%，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组护理满意度为95.0%，高于对照组的77.5%，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组总有效率为97.5%，高于对照组的80.0%，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组血淀粉酶恢复时间[（5.3±1.4）d]、腹痛缓解时间[（7.2±1.6）d]、尿淀粉酶恢复时间[（9.5±1.2）d]、住院时间[（15.6±2.4）d]均明显短于对照组[（7.5±1.8）、（12.4±3.9）、（19.6±5.8）、（26.1±6.7）d]，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：集束化护理结合早期肠内营养支持在SAP患者康复预后中具有重要的应用价值，能够有效提升患者的临床疗效，缩短康复时间，有效改善患者急性生理和慢性健康状态，护理满意度较高，值得推广。
　　 【关键词】 集束化护理 肠内营养 重症急性胰腺炎
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.039 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）29-00-03
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of cluster nursing combined with early enteral nutrition support on rehabilitation prognosis of patients with SAP. Method： From January 2018 to January 2019， a total of 80 patients diagnosed with SAP in our hospital were randomly divided into the control group and the observation group， 40 cases in each group. Both groups received routine symptomatic treatment and early enteral nutrition support. On this basis， the control group was treated with routine specialized nursing method， and the observation group was treated with cluster nursing intervention. The APACHE Ⅱ score， clinical efficacy， incidence of complications， rehabilitation time and nursing satisfaction were compared between the two groups. Result： After intervention， the APACHE Ⅱ score of the observation group was （5.3±1.2） points， which was lower than （8.9±1.4） points of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the observation group was 5.0%， which was lower than 20.0% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction of the observation group was 95.0%， which was higher than 77.5% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate in the observation group was 97.5%， which was higher than 80.0% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Blood amylase recovery time [（5.3±1.4） d]， abdominal pain relief time [（7.2±1.6） d]， urine amylase recovery time [（9.5±1.2） d]， and hospital stay time [（15.6±2.4） d] in the observation group were significantly shorter than those of the control group [（7.5±1.8）， （12.4±3.9）， （19.6±5.8），  （26.1±6.7） d]， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cluster nursing combined with early enteral nutrition support has an important application value in the rehabilitation prognosis of SAP patients. It can effectively improve the clinical efficacy of SAP patients， and shorten the recovery time. It can effectively improve the acute physiological and chronic health status of patients， and the nursing satisfaction is high， which is worth promoting. 　　 [Key words] Cluster nursing Enteral nutrition Severe acute pancreatitis
　　 First-author’s address： The Second Hospital of Sanming， Yong’an 366000， China
　　 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是較常见的急腹症，具有起病快、病情复杂、并发症发生率和死亡率高的特点。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）易继发感染、休克、多器官功能障碍综合征等并发症，发病72 h内行综合内科治疗可阻止病情进展，改善临床预后[1]。早期积极纠正肠内营养障碍对促进疾病康复具有重要意义。由于患者早期生命体征不稳定，肠道功能紊乱，如何促进肠内营养有效吸收是治疗的关键。科学、安全的护理管理是临床治疗的重要组成部分[2]。集束化护理是指集合一系列具有循证基础的治疗和护理措施，用来针对性处理某一类疾病。在严格执行各项护理措施过程中，不能间断或选择性的应用某一项或几项，体现集束化护理的整体性和连贯性。本次研究旨在探讨集束化护理联合早期肠内营养支持对SAP患者康复预后的影响，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选择2018年1月-2019年1月笔者所在医院诊断为SAP患者80例。纳入标准：（1）符合重症急性胰腺炎相关诊断标准;（2）精神正常，无认知障碍。排除标准：（1）合并严重器质性疾病;（2）恶性肿瘤疾病;（3）无法正常交流;（4）凝血功能障碍;（5）对研究所用药物存在过敏反应。随机分为对照组和观察组，各40例。对照组男22例，女18例;年龄43～68岁，平均（56.7±8.3）岁;发病时间5～60 h，平均（36.9±11.4）h。观察组男23例，女17例;年龄45～67岁，平均（54.6±8.5）岁;发病时间6.5～66.0 h，平均（35.8±12.5）h。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会同意，家属对研究知情并签署同意书。
　　1.2 方法
　　1.2.1 常规对症治疗 两组入院后完善相关检查，综合评估疾病病情，给予综合内科治疗，主要包括早期液体复苏、肠内营养、质子泵抑制剂、蛋白酶抑制剂或生长抑素、预防性抗生素，积极干预并发症等。早期液体复苏目标为尿量>0.5～1.0 ml/（kg·h）、平均动脉压>65 mm Hg、心率<120次/min、尿素氮<7.14 mmol/L、血细胞比容35%～44%。
　　1.2.2 早期肠内营养支持方案 提供能量>104.5 kJ/（kg·d），蛋白摄入量1 g/（kg·d），膳食纤维25～30 g/d，适当补充微生物和矿物质。血流动力学稳定和内环境紊乱纠正后通过空肠营养管鼻饲法给予肠内营养混悬液[纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20010285]，根据患者具体情况调整营养液剂量。
　　1.2.3 护理方法 对照组采用常规专科护理，包括密切监测生命体征、尿量、各种侵入性管道管理，预防并发症。观察组采用集束化护理，具体操作如下：（1）责任护士经严格的集束化护理培训，熟练掌握各项护理操作，包括肠内营养途径建立技术、肠内营养剂间断及持续输注技术。（2）综合评估患者病情及肠内营养耐受性，了解患者和家属的需求。评估患者焦虑、不安的负面情绪，积极疏导，增强战胜疾病的信心。取得患者信任，积极配合各项临床和护理治疗。（3）制定表格式护理流程，每日定时查看患者的各项生理指标，并详细记录。对患者实施人文关怀，了解情绪变化等情况。若发现患者存在不良的生活习惯应及时给予纠正，并嘱家属进行监督。对患者实施的每项护理操作均需做记录并签名，以明确个人责任，同时利于交接班，方便接班护理人员对患者实施护理工作，便于核对。（4）根据患者疾病的发展情况，分为不稳定期、过渡期、安全期和康复期。给予个性化护理干预，不稳定期应增加巡视频率，密切监测体征，若出现异常及时上报医师。对过渡期患者护理时，应做好健康宣教和心理干预工作，提高治疗配合度。对安全期患者护理时，应嘱患者按时服用药物，并掌握自我护理技能。指导康复期患者保持健康的生活方式，适当进行体育锻炼，增强体质。（5）由护士长和主管护师组成质控小组，对营养支持护理质量进行考核，对患者采用问卷调查方式评价护理满意度，提出持续改进措施，并督促执行。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 观察并比较两组干预前后APACHE Ⅱ评分、临床疗效、并发症发生率、康复时间及护理满意度。（1）急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ）评分：最高分71分，分数越高，表示患者病情越严重。（2）临床疗效：根据中华医学会胰腺外科学组关于SAP治疗效果，将临床疗效分为显效、有效和无效。显效为临床症状和体征明显缓解，APACHE Ⅱ评分<5分，无明显并发症，恢复良好，未复发;有效为临床症状和体征有所缓解，5分≤APACHE Ⅱ<8分，无明显并发症，恢复良好，未复发;无效为临床症状和体征均无明显缓解，或出现并发症，APACHE Ⅱ≥8分[3]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（3）并发症：包括恶心、继发性感染、腹泻。（4）康复时间：包括血淀粉酶恢复时间、尿淀粉酶恢复时间、腹痛缓解时间及住院时间。（5）护理满意度采用自制调查量表进行评价，总分100分，评分<60分为不满意，60～80分为一般，>80分为十分满意。护理满意度=（十分满意+一般）/总例数×100%。护理满意度调查量表经小样本检验效度和信度系数均>0.85。
　　1.4 统计学处理
　　 数据采用SPSS 20.0统计，APACHE Ⅱ评分、康复时间等计量资料以（x±s）表示，采用t检验;临床疗效、并发症发生率、护理满意度等计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果
　　2.1 两组干预前后APACHE Ⅱ评分比较
　　 两组干预前APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组干预后APACHE Ⅱ评分均低于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组干预后APACHE Ⅱ评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组并发症比较
　　 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组护理满意度比较
　　 观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 两组临床疗效比较
　　 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　2.5 两组康复时间比较
　　 观察组康复时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。
　　3 讨论
　　 集束化护理干预为临床新型护理模式，通常将3～6个元素作为一个集束，每个元素具有具体性、可操作性、广泛性，每项措施或整体集束的完成与否均有具体的标准，实施过程具有明确的时间性、目标性和序贯性。集束化干预的目的：一方面是促进落实临床指南的各项措施，规范治疗行文;另一方面是为提高治疗指南的可行性及依从性，进一步达到落实指南、改善患者预后的目的[4]。目前，集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎、各种急救、脓毒血症、恶性肿瘤及静脉置管中应用越来越广泛[5-7]。
　　 急性胰腺炎属于临床中常见的急腹症，若患者未经过有效治疗，随着病情的进展，可对生命安全造成威胁。SAP发病起始处于高应激状态，以高代谢反应和过度代谢为特征，患者极易产生营养不良，低蛋白血症等症状，导致预后较差。随着医疗技术的发展，营养支持疗法在临床中被广泛应用。通过早期肠内营养支持治疗，可提高急性胰腺炎患者的治疗效果，对改善预后有着重要意义。治疗后给予有效的护理手段可促进患者尽早康复。
　　 肠内营养治疗能保护胃肠黏膜屏障结构和功能完整性，减轻黏膜通透性，减少肠道菌群易位，促进胃肠道蠕动，增加胃肠道血液供应，提高局部和全身免疫功能，降低继发感染风险[8-9]。现有的循证医学指南推荐，重症患者入住ICU后24～48 h启动肠内营养[10-12]。集束化护理是在常规护理的基础上形成集束化护理小组，护理人员均具有较高的专业性，能够对患者的病情及肠内营养耐受性进行准确评估;将具体内容落实到个人，使护理人员明确分工;同时，对不稳定期、过渡期、安全期和康复期的患者实施针对性护理干预。集束化护理的关键在于通过提高护理人员的专业素质，使早期肠内营养治疗在重症急性胰腺炎患者中顺利进行，从而增强患者免疫力，降低并发症的发生，增强治疗有效性，缩短患者康复时间，提升护理满意度。本研究采用集束化护理结合早期肠内营养支持干预SAP患者，结果发现，观察组干预后APACHE Ⅱ评分低于对照组（P<0.05）;观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）;观察组护理满意度高于对照组（P<0.05）。
　　 综上所述，临床结合SAP患者的疾病特点，在给予积极对症治疗及早期肠内营养支持基础上，予以集束化护理干预，可促进患者康复，降低并发症发生率，护理满意度得到显著提高，值得临床推广。
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　　（收稿日期：2019-05-23） （本文编辑：李盈）
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