规范化肠内营养联合皮肤护理在神经重症失禁性皮炎患者中的应用

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 目的 观察规范化肠内营养联合皮肤护理在神经重症失禁性皮炎患者中的应用效果。 方法 采用自身前后对照研究设计，选取2018年2月～8月神经外科重症监护室中脑出血、脑外伤、脑梗死发生失禁性皮炎患者31例，采用规范化肠内营养联合皮肤护理方法，观察患者腹泻率及失禁性皮炎好转率。 结果 实验效果明显，31例患者中腹泻26例，经处理后腹泻人数为14例，患者腹泻率由原来的84%降到45%;31例重度IAD患者中28例转为轻、中度IAD，失禁性皮炎好转率为90%;SAT评分降低，处理前SAT平均（8.74±1.09）分，经处理后平均（4.29±1.95）分，皮肤情况得到改善，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 规范化肠内营养联合皮肤护理可降低患者腹泻率，且可促进失禁性皮炎愈合。
　　[关键词] 规范化;肠内营养;皮肤护理;失禁性皮炎
　　[中图分类号] R473.74          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）02-0180-04
　　Application of standardized enteral nutrition combined with skin care in patients with neurologic severe incontinence dermatitis
　　HUANG Kejing1   YE Kaili1   HUANG Zhiming2
　　1.Brain Intensive Care Unit， First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China; 2.Department of Gastroenterology， First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou   325000， China
　　[Abstract] Objective To observe the effect of standardized enteral nutrition combined with skin care in patients with neurologic severe incontinence dermatitis. Methods The study was designed as a before-after control study. A total of 31 patients with cerebral hemorrhage， brain trauma， and cerebral infarction who developed incontinence dermatitis enrolled in the neurosurgical intensive care unit from February to August 2018 were selected. The patients were given standardized enteral nutrition combined with skin care， the diarrhea rate and the rate of incontinence dermatitis improvement were observed. Results The experimental results were obvious. Among the 31 patients， 26 had diarrhea. After treatment， the number of diarrhea was 14 and the diarrhea rate was reduced from 84% to 45%. Of the 31 patients with severe IAD， 28 were converted to mild and moderate IAD. The incontinence dermatitis improvement rate was 90%. The SAT score was reduced. The mean score before treatment was（8.74±1.09）， and after treatment was（4.29±1.95）. The skin condition was improved， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Standardized enteral nutrition combined with skin care can reduce the diarrhea rate of patients and promote the healing of incontinence dermatitis.
　　[Key words] Standardization; Enteral nutrition; Skin care; Incontinence dermatitis
　　失禁性皮炎是指皮膚长期受到尿液或粪便的刺激，所引起的一系列红、肿、热、痛或伴有破溃的皮肤炎性反应[1，2]，皮肤在处于破溃条件极易引起细菌及真菌的感染，进一步加重病情[3]。神经重症患者病情重、病程长，常伴有中枢神经系统受损，导致意识障碍[4]，需长期接受肠内营养治疗，临床发现早期营养支持不仅可以提高患者免疫力，而且能减少并发症发生，促进患者康复。患者长期卧床，胃肠蠕动力下降，加之肠内营养液渗透压、脂肪比例含量较高，肠腔内脂肪酶缺乏造成对脂肪吸收障碍[5]。肠内营养液使用不规范易引起患者腹泻[6]。频繁腹泻导致皮肤与粪便接触频率增多[7-10]，皮肤长期处于刺激状态，如治疗或护理不当，易引起肛周皮肤潮红、破溃，甚至发生压疮，对患者造成较大的痛苦及经济压力，也增加了护理工作量[11]。对此，为减轻患者痛苦，减少并发症发生，本科室在降低患者腹泻率及促进失禁性皮炎好转率的工作中采用规范化肠内营养联合皮肤护理的方法，取得较好的效果，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2018年2月～8月神经外科重症监护室中脑出血、脑外伤、脑梗死患者，排除感染因素，因长期卧床、蛋白低（<30 g/L）、饮食结构不合理所致胃肠道功能紊乱，长期腹泻（每2小时需更换尿布垫）而发生失禁性皮炎的患者31例，其中男17例，平均（55.0±10.2）岁;女14例，平均（52.1±9.8）岁。SAT评分7～11分，IADIT分级均为重度IAD，GCS评分3～7分。所有患者饮食方式为鼻饲，营养液1000 mL/d，持续以营养泵泵入，每4小时回抽查看是否潴留。
　　1.2 方法
　　1.2.1 规范化肠内营养护理  成立规范化肠内营养小组，每位患者予以留置鼻肠管和鼻胃管[12]，抬高患者床头30～45°，由医生进行诊疗，对大便失禁患者使用益生菌及思密达等止泻药物[13]，营养师对本组患者进行评估，采用肠内序贯营养支持。护士执行，先予以粳米米汤鼻饲3 d，每4小时监测胃内残余量。起始量为20 mL/h，逐渐增加至60～80 mL/h，每日总量为1000 mL。第4天开始将短肽的百普力（由纽迪希亚公司生产的营养液，规格为500 mL）以20 mL/h营养泵泵入，若患者无症状，营养液速度调至60～80mL/h，每日总量为500 mL，持续3 d。再加用瑞能（由费森尤斯卡比华瑞制药公司生产的营养液，国药准字H2004 0722，规格为250 mL），使用速度、方法同百普力，每日总量为500 mL，与百普力交替使用，持续2周[12，14-16]。将营养液加热，保证营养液每次进入患者胃肠内的温度均为37℃左右。
　　1.2.2 失禁性皮炎皮肤护理  失禁性皮炎患者每次予清理粪便后先用3M干洗洁肤液清洁皮肤，再用碘伏棉球从肛门口处由内到外、再由外到内依次消毒，然后用生理盐水棉球擦拭皮肤，方法同碘伏棉球。皮肤清洁、干燥后喷用3M液体敷料，待干，再均匀涂抹造口粉[17-18]，反复2次。若皮肤有破溃，除以上方法外，在涂抹造口粉之前再喷一层医用生物胶体分散剂[19-23]。保持皮肤及床清洁、干燥。每2小时改变一次体位，由通过规范化培训的质控护士负责判断、记录皮肤状况。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 腹泻率  觀察31例患者处理前后腹泻例数。
　　1.3.2 IADIT分级情况  根据IADIT分级，可分为IAD轻度患者（暴露于大小便的皮肤变得干燥但表面仍完整，无水泡产生，肛周皮肤呈粉红色并向四周蔓延，边界不规则，皮温通常高于未受粪便刺激部位），IAD中度患者（受刺激皮肤发亮或明显呈红色，但在深色部位可表现为发白、发黄或暗红色;局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出或针尖状出血，或表现为凸起状或伴有水泡，有少量皮肤缺损，可伴有明显疼痛），IAD重度患者（受刺激部位出现明显皮层缺失，呈红色并伴有渗血或出血;深色皮肤患者可表现为发白、发黄或呈深褐色伴有大面积皮肤层剥脱）[2，24]。若患者由重度IAD转为中、轻度IAD表示为好转。
　　1.3.3 SAT评分  采用失禁性皮炎皮肤状况评分工具（SAT），评估项目分为3项，分别为皮肤破损范围（0～3分，0分表示无破损;1分表示小范围，破损<20 cm2;2分表示中等范围，破损小于20～50 cm2;3分表示大范围，破损>50 cm2）。皮肤发红（0～3分，0分表示无发红;1分表示轻度发红，斑点外观不均匀;2分表示中度发红，严重点状，但外观不均匀;3分表示严重发红）。糜烂深度（0～4分，0分表示无糜烂;1分表示轻度糜烂，只侵犯表皮，2分表示轻度糜烂，侵犯表皮及真皮伴或伴有少量渗液;3分表示表皮严重糜烂，中度侵犯到真皮层，少量或无渗出;4分表示表皮及真皮严重糜烂，中等量渗出），分数越高皮肤情况越差。SAT评分用于皮肤情况评价。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS24.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 处理前后患者腹泻率比较
　　31例患者处理前26例腹泻，腹泻率为84%，经处理后14例腹泻，腹泻率为45%。腹泻率由原来的84%降低到45%，根据Fisher确切概率法计算结果：P=0.003，差异有统计学意义。
　　2.2 处理前后患者IADIT分级情况比较
　　31例患者处理前IADIT分级均为重度IAD，经处理后21例转为轻度IAD（占68%），7例转为中度IAD（占22%），3例仍为重度IAD（占10%），好转率为90%。根据Fisher确切概率法计算结果：P<0.001，差异有统计学意义。见表1。
　　2.3 处理前后患者SAT评分比较
　　患者处理前SAT评分为（8.74±1.09）分，处理后SAT评分为（4.29±1.95）分，SAT评分明显下降，皮肤情况得到改善，处理前后差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　失禁性皮炎会严重影响患者的疗程，增加住院时间。通过临床案例可以发现，失禁性皮炎的发生与长期腹泻、抗菌药物的应用及营养状况不佳有关[25]。早期肠内营养干预能明显降低患者腹泻。临床表明，米汤具有良好的健脾止泻功能，尤其对脾胃虚寒泄泻效果显著[26]，因其浓度接近体液渗克分子，含有足够的碳水化合物和B族维生素，可为机体提供适当能量，且可对胃肠粘膜起到屏障保护作用[27]。益生菌是一种具有生理活性的微生物制剂，益生菌进入肠内，与肠内共生菌结合生成肠道黏膜重要的菌膜，能改善黏膜表面微生物和酶的平衡[28-30];规范化肠内营养条件下联合使用益生菌能有效促使肠道微生态的正常化，降低肠道感染的发生率，增加肠粘膜sIgM和sIgA的分泌[31-32]，增强肠道免疫功能，减少腹泻发生。规范化肠内营养采取序贯营养支持法，首先以持续喂养米汤3 d，再将短肽作为基础，逐渐过渡至整蛋白，降低神经重症患者的负氮平衡，提高机体自身免疫力及抵抗疾病的能力，促进胃肠道功能修复，且患者营养方面可得到明显改善。根据神经重症患者代谢具有低落期、高涨期和高潮期的特点，给予序贯肠内营养支持[5]，可有效减轻肠道负担，减少腹泻等并发症[33]，因此从源头上减少皮肤与刺激物的接触，改善皮肤所处环境。 　　3M液体敷料主要成分为脂肪酸脂和少量茴香，使用后可在皮肤表面形成一层透明保护膜，能防止因水分丢失而引起的皮肤干燥，并具有抵御粪便、尿液等有害物质刺激和促进皮肤修复的功能;造口粉主要由羧甲基纤维素钠组成，具有亲水性，与水结合产生胶膜，可以隔绝皮肤与粪便的直接接触，同时能活化机体免疫物质如白细胞、巨噬细胞等，发挥自身免疫功能，促进上皮组织增生，加速皮肤愈合[34]。
　　重症颅脑损伤患者长期卧床，活动少，皮肤受到的压力和剪切力较大，而且皮肤长时间暴露在潮湿环境，会产生机械性损伤，长期处于潮湿环境中的皮肤产生摩擦溃烂的危险是干燥皮肤的2倍[1]。对失禁性皮炎患者，规范化肠内营养联合皮肤护理方法从多方面提供了强化的护理措施：在皮肤护理时，首先清洁与消毒肛周皮肤，减少细菌滋生，再循环结合使用造口粉与3M液体敷料，不仅在皮肤表面形成了一层保护膜[22，35]，有效隔绝了粪便与皮肤的直接接触，降低了皮肤与粪便等刺激物的炎症反应，而且减少皮肤摩擦，避免皮肤损害[34-36]，促进皮肤愈合。对于有破损的皮肤使用生物胶体分散剂，可促进上皮组织增生，加快伤口愈合，且能使破损创面不受感染[37-41]。
　　本研究发现，31例患者在处理前全部为重度IAD，其中26例患者发生腹泻。在处理后，腹泻14例，轻度IAD 21例，中度IAD 7例，重度IAD 3例。其中重度IAD 3例仍为腹泻患者。研究结果表明，皮肤护理能够促进失禁性皮炎的愈合，在此基础上规范患者肠内营养治疗，降低患者的腹泻率，从根源上解决问题，二者起到协同作用。因此，采用规范化肠内营养联合皮肤护理在临床治疗上有明显效果，可提高临床护理质量。对患者而言，能减少疾病之外造成的伤害，为患者提供更高的生命支持，减少并发症的发生，减轻患者痛苦，缩短患者住院时间，降低患者住院期间的治疗费用;对护士而言，能提高护士综合素质，减轻工作压力，促进护患关系，提升自我成就感，增强集体凝聚力和自信心;对病区而言，可以提高整体护理质量，美化科室形象，加强团队协作能力;对医院而言，在某种程度上加速了患者的康复，提升患者信任度，提高患者满意度，增加了医院知名度。
　　由于本研究样本量偏少，所选腹泻患者均由不规范肠内喂养所引起，对其他原因引起的腹泻没有进行深入探讨，在某些探究层面上可能存在偏差，这也是今后工作和研究中需要进一步完善的地方。
　　[参考文献]
　　[1] 贾静. 结构化皮肤护理方案对降低患者失禁性皮炎患病率的应用效果[J]. 中华护理杂志，2016，51（5）：590-593.
　　[2] 蔡明扬，张莹. 失禁性皮炎的护理进展[J]. 中国保健营养，2018，28（35）：56.
　　[3] 张娟，罗兰霞，何凡. 失禁性皮炎国外临床护理进展[J]. 检验医学与临床，2016，13（11）：1586-1588.
　　[4] 徐瑾，施小红. 危重症患者失禁性皮炎的护理研究进展[J]. 中华现代护理杂志，2017，23（8）：1180-1184.
　　[5] 李健，黄少华，黄飘. ICU患者肠内营养期间腹泻的相关因素分析[J]. 护理实践与研究，2017，14（18）：45-46.
　　[6] 玉素甫江.牙库甫. 危重症患者腹泻原因的临床分析[J].现代预防医学，2011，38（15）：3143-3146.
　　[7] 朱淑平，李苏娜，廖玲芳. 综合护理干预对ICU患者失禁性皮炎防治效果的临床观察[J]. 中国医药科学，2019， 9（2）：137-139.
　　[8] 邱炳辉，漆松涛，曾浩，等. 重型颅脑损伤病人序贯性肠内营养治疗的研究[J]. 肠外与肠内营养，2015，22（3）：177-179，183.
　　[9] 陈洁芳，何旭东，张力三，等. 肠内序贯营养支持在重症卒中患者中的应用研究[J]. 浙江大学学报（医学版），2013，42（6）：671-675.
　　[10] 杨蓉，周沐科，陈德智，等. 脑卒中后营养风险评估研究进展[J]. 肠外与肠内营养，2008，（1）：56-58.
　　[11] 何萍，倪健强，王辉，等. 脑梗死后鼻饲病人发生腹泻的相关因素分析[J]. 肠外与肠内营养，2016，23（3）：143-145，149.
　　[12] Lu T，Guan J. Combined application of nasogastric tubes and nasointestinal tubes in neurosurgical intensive care patients with stress ulceration：A novel solution to treatment and early enteral nutrition[J]. Springerplus，2016，5（1）：1769.
　　[13] 謝美华. 预防腹泻患者出现失禁性皮炎的方法探究[J]. 中国保健营养，2017，27（28）：345.
　　[14] 庄卓. 重症脑卒中肠外肠内营养序贯治疗效果分析[J]. 中国现代药物应用，2016，10（1）：91-92.
　　[15] 黄丽. 肠内序贯营养支持治疗老年重症脑卒中患者的疗效[J]. 中国老年学杂志，2016，36（12）：2912-2913.
　　[16] 李丽. 序贯式喂养在重症颅脑损伤患者肠内营养中的应用[J]. 吉林医学，2015，36（15）：3382-3383.
　　[17] 潘月枝，许宇静，谢晓丽. 结构化皮肤护理在预防大便失禁患者失禁性皮炎发生中的效果[J]. 中国当代医药，2018，25（22）：191-193.
　　[18] 陈慈玉，黄勤兰，徐祝丽，等. 3M皮肤保护膜联合造口粉预防大便失禁相关性皮炎的效果观察[J]. 现代临床护理，2015，14（5）：51-53. 　　[19] 康志琴. 皮肤保护膜联合造口粉治疗神经内科重症患者失禁性皮炎效果观察[J]. 实用临床护理学杂志，2017， 2（17）：24-25.
　　[20] 许彩云，孙红玲，夏金萍，等. 失禁性皮炎防护标准的构建与效果评价[J]. 护理与康复，2017，16（11）：1207-1210.
　　[21] 李慧. ICU危重患者失禁性皮炎的主动预防和护理[J]. 临床医药文献杂志，2018，5（64）：86.
　　[22] 张丽. 失禁性皮炎的护理干预在神经内科重症监护室患者中的应用[J]. 临床医学研究与实践，2016，1（23）：176，178.
　　[23] 郭敏，黎东眉，彭欢欢，等. 护理干预对神经内科患者失禁相关性皮炎发生率及其治疗效果的影响[J]. 当代护士（下旬刊），2017，（3）：44-46.
　　[24] 韩叶青. 分级皮肤干预方案对不同失禁种类的ICU肾病病人失禁性皮炎的干预效果比较[J]. 全科护理，2019， （36）：4535-4537.
　　[25] 程桂萍. 神经外科治疗失禁性皮炎患者的临床研究及护理观察[J]. 中国实用医药，2018，13（1）：96-98.
　　[26] 曾蓁. 米汤止泻作用及其机制[J]. 医药导报，2015，34（2）：170-173.
　　[27] 周锦玲. 米汤预防颅脑损伤患者肠内营养并发腹泻的效果观察[J]. 中国实用护理杂志，2009，25（3）：33-34.
　　[28] 陈达凡，陆伦根. 益生菌在抗生素相关性腹泻和难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻预防中的作用[J]. 胃肠病学，2012，17（6）：369-371.
　　[29] 康宁. 益生菌在预防老年患者肠内营养相关性腹泻中的应用[J]. 中国实用医药，2017，12（24）：133-134.
　　[30] 唐金莉，荣加. 益生菌在预防老年患者肠内营养相关性腹泻中的应用及护理[J]. 解放军医学院学报，2015， 36（10）：1003-1005.
　　[31] 周俊. 益生菌在腹泻中的应用与评价[J]. 中华新药杂志，2004，13（5）：395-398.
　　[32] 王桂兰，常凌凤，黄苗苗. 益生菌联合米汤营养液在重度颅恼损伤腹泻患者中的应用效果观察[J]. 淮海医药，2015，（3）：296-297.
　　[33] 彭旭. 序贯肠内营养对老年重症脑卒中患者营养代谢、免疫功能及预后的影响[J]. 现代生物医学进展，2014， 29（21）：5683-5686.
　　[34] 郑丹. 液体敷料、造口粉用于失禁性皮炎的观察及护理[J]. 護士进修杂志，2014，29（18）：1706-1707.
　　[35] 徐一松. 综合护理干预预防ICU失禁性皮炎的临床观察[J]. 中国现代医生，2018，56（12）：141-143.
　　[36] 吴金玲，於新军，陈惠璇，等. 早期护理干预对神经外科ICU昏迷患者失禁性皮炎治疗效果的影响[J]. 实用医学杂志，2016，32（9）：1528-1530.
　　[37] 周晖，范杰后，李明明. 规范化护理应用于重症监护室大便失禁病人的效果分析[J]. 中外女性健康研究，2017， （9）：137-138.
　　[38] 张丽娟. 集束化护理在防治ICU大便失禁患者失禁性皮炎的效果观察[J]. 实用临床护理学电子杂志，2017， 2（48）：95，100.
　　[39] 徐艳，王兰珍，胡军. Braden评分对急性脑卒中患者失禁相关性皮炎的预测价值及护理效果分析[J]. 中国现代医生，2017，55（13）：157-159，164.
　　[40] 徐燕华，袁阿珍. 皮肤保护膜联合造口粉治疗重症患者失禁性皮炎的疗效观察[J]. 护理实践与研究，2013， 10（19）：91-92.
　　[41] Junkin J，Selekof JL. Prevalence of incontinence and associated skin injury in the acute care inpatient[J]. Journal of Wound，Ostomy and Continence Nursing，2007，34（3）：260-269.
　　（收稿日期：2019-02-14）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15151915.htm