品管圈在降低ICU患者失禁性皮炎发生率的应用

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　　【摘  要】目的：探索通过品管圈降低ICU患者失禁性皮炎的发生率的效果。方法：成立品管圈，对我科失禁性皮炎护理中存在的问题进行现状调查，运用品管圈手法进行目标设定、要因分析、对策拟定并实施。结果：失禁性皮炎的发生率由改善前的26.76%下降到9.09%，失禁的发生率由改善前的78.87%下降到40.9%。结论：通过开展品管圈活动，降低了ICU患者失禁性皮炎的发生率、降低了失禁发生率，培养了圈员的责任心和解决问题的能力，增强了团队凝聚力和个体自信心。
　　【关键词】品管圈;失禁性皮炎;失禁
　　【中图分类号】R473.74      【文献标识码】A？     【文章编号】1672-3783（2019）05-0177-02
　　品管圈（Quality Control Circle，QCC）是指同一个工作场所的个人，为了解决问题，提高工作效率，自发组成一个小团体，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善与管理[1]。失禁相关性皮炎（ Incontinence-Associated Dermantitis，IAD） 是因为尿粪失禁，长期刺激外生殖器或会阴四周皮肤产生，主要以皮肤红肿并伴有渗出液的疱疹的炎性表现[2]。好发于会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟、男性的阴囊、女性的阴唇、大腿的内侧及后部，主要临床表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂，甚至皮肤剥脱，或伴有感染等[3]。国内研究表明，IAD发生率占失禁病人的32.6%[4]。IAD会使患者疼痛，舒适度降低，压疮发生的风险明显增加，住院时间延长，护理工作量增大，医疗费用增加等[5]。我科采用品管圈方法降低了ICU患者失禁性皮炎的发生率，取得了良好的效果，现报道如下。
　　1 落实品管圈活动
　　1.1成立品管圈   我科于2016年3月成立品管圈，命名为“呼啦圈 ”，小组成员均自愿参加，共有8人，采用头脑风暴法投票确定圈长、圈名、圈徽，在圈长的组织下开展品管圈活动，每月召开圈会1～2次，集中全体圈员汇报活动进展情况及商讨解决在品管圈活动中发现的问题。
　　1.2主题选定 全体圈员用头脑风暴法提出主题5个，通过531评分法，按照领导重视程度、迫切性、可行性、圈能力等4个维度对每个主题进行评分，最终，将得分最高的“降低ICU患者失禁性皮炎的发生率”列为本次活动主题，活动时间为2016.3.1—12.31。
　　1.3现状把握
　　利用查检表对科室2016.4.1—4.30住院患者各種原因引起的失禁、失禁性皮炎（IAD）的人数以及处理失禁的护理措施进行现场调查。查检结果显示，2016年4月在我科住院患者71人，失禁人数56人，发生率为78.87%;发生失禁性皮炎的人数19人，发生率为26.76%。80%的错误会发生在20%的错误原因中，依据此理论，我们只要改善20%的核心错误原因，就能改正80%的错误。因此我们将大便失禁以及大便失禁合并漏尿列为本次活动的改善重点。
　　1.4 目标设定
　　根据公式目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力），全体圈员进行自我评价打分，计算出圈能力为83%，本次活动的目标值=26.76-（26.76×84.21%×83%）=8.06。
　　2 制定对策
　　2.1要因分析 由圈长组织圈员采用头脑风暴法，依据工作经验以及相互探讨从不同角度找出各种原因，并使用特征要因图（鱼骨图）对造成失禁性皮炎发生率高的原因进行解析，归纳出引起IAD的原因主要包括以下方面：1.患者方面：重症医学科患者病情危重、神志不清、进行机械通气，需使用镇静剂，而镇静剂会降低患者皮肤的感觉功能;重症患者多经肠内营养，而腹泻是肠内营养常见并发症之一，稀便会削弱患者肛周皮肤层的防护，甚至继发皮肤感染;而小便失禁或导尿后漏尿则会增加皮肤摩擦力，并改变皮肤pH值。2.护士方面：患者尿管选择不当会导致漏尿;护士经验缺乏、预防IAD意识不强，则可能清洁方法不正确、IAD风险评估不准确、隔离防护措施不到位。3.物品和环境方面：科室及患者失禁护理用品缺乏，潮湿的床单及护理床垫更换不及时等。
　　自制要因评价表，由全体圈员对每一个小原因按照重要程度进行评价打分，重要的5分，一般的3分，不重要的1分。确定大便消弱皮肤层的防护、大便继发真菌感染、潮湿增加皮肤摩擦力、IAD风险评估、处置不准确、 隔离防护不到位、科室失禁用品不足等15个要因。针对要因进行了为期1周的真因验证，根据查检结果绘制柏拉图，根据“80/20”原则，选定排名前2的要因，即IAD风险评估、处置不准确和隔离防护不到位为真因。
　　2.2 对策拟定 针对真因，圈员们运用头脑风暴法，依据5W1H原则，制定对策达成拟定表。根据成本、效益、对策能力进行评价，运用531评价法，优秀为5分，一般为3分，较差为1分，共8名圈员打分，总分180分，根据80/20原则，对策评价96分以上为采纳对策，最后整合为四项对策即：应用IAD风险评估单;培训护士掌握IAD干预工具;加强肠内营养相关知识的培训，大便失禁时：与医生沟通，重视病因治疗;落实结构化皮肤护理方案。
　　3 对策实施与检讨
　　3.1设计IAD风险评估单：培训护士学习由美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具——失禁性皮炎干预工具;设计ICU专用的IAD风险评估单，对所有失禁患者进行IAD风险评估，采取预防措施。对策实施后，失禁性皮炎发生率由改善前26.76%降至改善后的9.09%。确认为有效对策。
　　3.2重视病因治疗：加强肠内营养相关知识的培训：病人在鼻饲营养液致腹泻及其他不耐受情况时，及时与医生沟通;出现腹泻及其他不耐受情况时，建议医生调整营养液的剂型和量或加用止泻药物。对策实施后，失禁发生率由改善前78.8%降至改善后40.9%。确认为有效对策。 　　3.3落实结构化皮肤护理方案：选用3M干洗洁肤液、无痛保护膜、造口粉进行失禁的隔离保护：对失禁患者选用3M干洗洁肤液、3M无痛保护膜、造口粉进行隔离保护;培训护士掌握IAD分期，对IAD高风险以及轻度患者肛周皮肤先用3M干洗洁肤液清洗，待干，再用无痛保护膜隔离保护;大面积红肿，IAD中重度患者先用3M干洗洁肤液清洗待干，再造口粉收干皮肤，最后使用无痛保护膜保护，依严重程度可重复“粉-膜-粉-膜”步骤;对培训内容进行考核，要求人人掌握。对策实施后，大便失禁导致IAD发生率由改善前16.9%降至改善后的6.81%。确认为有效对策。
　　4 效果
　　4.1 效果确认 1.全体圈员在2016.07.01—07.31进行效果确认，再次查检，得出失禁性皮炎发生率7.14%，失禁发生率37.3%。通过公式计算出目标达成率94.59%，进步率达到66.03%，数据显示目标已达成。2.通过此次品管圈活动，不仅降低了患者失禁发生率和失禁性皮炎发生率，同时也培养了圈员的责任心和解决问题的能力、提高了圈员的工作积极性和和谐度，增加了团队凝聚力和个体自信心。真正感受到了参与感、满足感、成就感。通过“品管圈”的运行，大家体会到运用该模式管理的优势，见证了运用品管圈思想管理的成效。
　　4.2标准化 经过一系列对策的实施，将以下措施纳入标准化流程：1.每天对在院患者按IAD评估工具进行评估一次，确定发生IAD的高危人群和低危人群;2.使用失禁性皮炎干预工具明确失禁性皮炎严重程度，并积极采取相应措施。3.对发生IAD的高危人群认真评估，观察肛周皮肤情况，及时采取预防措施，保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥。4.及时处置IAD风险：患者腹泻时及时与医生沟通，治疗病因，调整营养液的剂型和量或加用止泻药物。
　　4.3检讨与改进 护理人员运用品管圈手法解决问题的能力还有待进一步提高。解析要因及真因验证方法还有待提高。标准化流程图有待进一步根据工作状况及时修订完善，提高标准化的可操作性、规范化。
　　5 讨论
　　在重症医学科因脑血管病伴瘫痪、术后应用抗生素、肠内营养、长期卧床、 肠蠕动混乱、饮食不调、肠菌群失调等多种原因导致腹泻及大小便失禁，因小便对皮肤的浸渍，粪渣附于肛周，潮湿刺激皮肤，使皮肤的抵抗力下降，且由于大小便的化学刺激和反复清洗擦拭引起的物理刺激，易导致肛周皮肤出现炎症反应，导致肛周红肿、疼痛，甚至糜烂[6]。IAD不仅造成患者痛苦和巨大的额外费用，还增加了护士的工作负担，并且皮肤损伤的后果，往往导致更严重感染的风险。目前国内外护士对IAD的认知程度普遍较低[7]，对IAD的风险评估和护理流程掌握程度普遍较低，护理用物也相对缺乏。其原因可能与以下因素有关：1.护士缺乏学习IAD相关知识的途径。国内护理教育关于皮肤护理的内容主要是压疮的相关知识，几乎没有提及IAD;2.目前国内缺乏IAD风险评估工具、IAD预防和护理标准化流程，以统一符合医院实际的IAD干预行为。许多IAD高危病人同时也是压疮高危病人，所以有些lAD病人被当作压疮来治疗、护理，造成医疗资源不合理使用，严重者导致病人皮肤损伤进一步惡化，导致两者的流行病学失真，不利于护理质量管理和临床护理研究。
　　近年来，品管圈活动在临床护理中逐渐兴起，成为新型有效的管理工具，通过组建品管圈，对护理工作现存的问题进行改善，小组成员可在交流与探讨中取得共同进步，使护理质量持续提高。因此，我科成立品管圈小组，将“降低ICU患者失禁性皮炎的发生率”作为本期品管圈活动主题，活动得到了科主任及护士长的大力支持。QCC是指由相同、相近或互补之工作场所的个人自发组织形成的小圈团体，通过集体合作，集思广益，共同商讨解决工作实施中所遇到的难题，以达到提高效率，减少成本，提升工作质量的目的。该活动通常由6～8人组成， 有组织能力的人被推选为圈长，负责监督QCC活动，并检验执行情况，进行效果评价。在国内护理工作中，多篇文献报道在基础护理质量管理、临床护理、健康教育等方面，QCC 得到了广泛推广应用，实现了护理质量持续改进，取得了明显成效。品管圈的优点是可以调动每个人的创造性思维，运用头脑风暴法、鱼骨图等方法分析原因，并制定改进措施，提高服务质量。通过本次品管圈活动，规范了IAD护理流程，找到了对IAD效果较好的护理用品，显著降低了失禁发生率和IAD发生率，失禁发生率由改善前78.8%降至改善后40.9%，IAD发生率由改善前26.76%降至改善后的9.09%，大大减轻患者痛苦和经济负担，并且减轻了护士工作量;同时通过品管圈活动，有效提高了护士解决问题、品管手法、沟通协调等各方面能力，增强了责任与荣誉感、团队凝聚力、自信心、积极性，使护士在工作中获得了满足感和成就感。
　　综上所述，QCC活动是由下而上、由点及面的质量管理活动，注重发挥每位圈员的聪明才智，从而达到集中、有序、有效地解决问题，持续改善内部服务质量，改善工作流程的目的。无论对患者、护理人员还是医院都是共赢。
　　参考文献
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