对1例带状疱疹后神经痛并发周围神经损伤所致肢体运动功能障碍的老年患者的康复治疗

来源:用户上传      作者:苗春晓 李冰洁 于海艳 陈慧婷 时继浩 姜从玉

　　摘 要 对1例带状疱疹后神经痛并发周围神经损伤所致肢体运动功能障碍的老年患者进行康复治疗。治疗3个月后，患者的视觉模拟量表评分显著降低，患侧手指关节活动度显著提高，肌力也有所改善。
　　关键词 肢体运动功能障碍 带状疱疹后神经痛 周围神经损伤 康复治疗
　　中图分类号：R493； R511.5 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2020）07-0007-03
　　Rehabilitation of an elderly with limb dyskinesia caused by postherpetic neuralgia complicated with peripheral nerve injury
　　MIAO Chunxiao1*， LI Bingjie1， YU Haiyan1， CHEN Huiting1， SHI Jihao2， JIANG Congyu3**
　　（1. Department of Rehabilitation， Jiangning Road Street Community Health Service Center of Jing’an District， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， Tongren Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200050， China； 3. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
　　ABSTRACT An elderly with limb dyskinesia caused by postherpetic neuralgia complicated with peripheral nerve injury was rehabilitated for 3 months. His Visual Analogue Scale score was significantly decreased and muscle strength and the range of the finger joint movements were significantly improved.
　　KEy WORDS limb dyskinesia； postherpetic neuralgia； peripheral nerve injury； rehabilitation
　　带状疱疹后神经痛是带状疱疹的常见并发症，表现为受累神经及其分布区的剧烈疼痛，且疼痛常呈烧灼样痛、刀割样痛或针刺样痛等，多常伴有皮肤感觉异常，严重影响患者的生活质量。带状疱疹后神经痛并发周围神经损伤不多见。研究显示，1% ～ 5%的带状疱疹后神经痛患者会并发肢体运动功能障碍，这是由于带状疱疹病毒自感觉神经节直接侵入并累及邻近的运动神经所致，常见于年龄大、免疫功能低下的患者[1]。对带状疱疹后神经痛并发周围神经损伤的患者，治疗时大多选择单用药物治疗。但药物治疗的疗效欠佳且不良反应较大，加之某些药物售价颇高，并不适合大多数患者。物理治疗具有无创、操作简便、疗效可靠等特点，更易得到患者的配合。本文通過对1例带状疱疹后神经痛并发周围神经损伤所致肢体运动功能障碍的老年患者进行社区康复治疗，探讨对此类患者的社区康复治疗方法及其注意事项。
　　1 病例介绍
　　一患者，男性，86岁，2018年12月28日因躯体左侧前臂出现成簇丘疹、部分呈成簇水泡状伴明显疼痛就诊于复旦大学附属华山医院皮肤科。经医生检查，确诊为带状疱疹急性发作，给予药物治疗：甲钴胺片3次/d、0.5 mg/次口服，盐酸伐昔洛韦片2次/d、0.3 g/次口服，炉甘石硫洗剂2次/d局部外用。2019年1月10日，患者来华山医院皮肤科复诊，医生给予阿昔洛韦乳膏3次/d局部外用治疗。2019年1月22日，患者因持续疼痛就诊于华山医院神经内科，医生诊断为带状疱疹后神经痛，给予加巴喷丁片3次/d、0.3 g/次口服治疗，但止痛效果不佳。
　　2019年3月28日，患者因躯体左侧前臂阵发性灼痛、无力和左手不能握拳就诊于上海市静安区江宁路街道社区卫生服务中心康复科。查体见，患者躯体左侧前臂呈浅表色素沉着伴前臂明显水肿，左侧肩关节功能正常，肘、腕关节活动度轻微受限，左手不能握拳且小鱼际处红肿，环小指背侧纹路变浅，但心、肺功能正常，腹部也未及明显异常。患者自带的肌电图（2019年3月8日上海市某三级医院）示，所检肌放松状态下有纤颤正尖波，轻收缩时运动单位电位形态偏宽或偏宽大、或不伴不规则波增多，重收缩时主动募集反应减弱。患者后还再次接受了肌电图检查（2019年4月10日华山医院），并示其躯体左侧尺神经支配肌有自发电活动，双侧部分所检肌运动单位电位形态宽大，主动募集反应减弱。
　　患者既往病史：冠心病（近期病情稳定，服用药物为单硝酸异山梨酯缓释片1次/d、50 mg/次）；2型糖尿病（近期病情稳定，服用药物为盐酸二甲双胍缓释片2次/d、0.5 g/次，格列吡嗪控释片1次/d、5 mg/次，依帕司他片3次/d、50 mg/次）；高血压，2级（近期病情稳定，服用药物为缬沙坦胶囊1次/d、40 mg/次，酒石酸美托洛尔片2次/d、25 mg/次）。
　　2 康复评估
　　对患者患侧肢体进行康复评估：①视觉模拟量表（Visual Analogue Scale， VAS）评分，8分。②关节活动度，左手腕掌屈70°，背伸55°，尺偏30°，桡偏20°；环指掌指关节屈曲85°，环指远侧指间关节20°，环指近侧指间关节45°；小指掌指关节屈曲70°，小指远侧指间关节20°，小指近侧指间关节50°。③肌力，左手腕屈4级，环小指关节屈曲、内收、外展均3级。即：患者目前疼痛剧烈难忍且已影响睡眠，同时其环小指关节僵硬，关节活动度受限，尺侧肌肉明显萎缩，肌力下降。 　　3 康复治疗计划
　　针对患者具体情况，制定康复治疗计划。短期（1个月）目标为：减轻患肢疼痛并使上肢水肿消退，预防关节粘连、挛缩和继发畸形，使各手指肌力改善1级，肘、腕关节活动度恢复正常。长期（2 ～ 3个月）目标为：使各手指肌力和手部各关节活动度恢复正常，提高手部运动的灵活性和协调性，改善手功能和生活质量。
　　1）药物治疗
　　给予维生素B1片3次/d、10 mg/次，维生素B6片3次/d、10 mg/次和甲钴胺片3次/d、0.5 mg/次口服治疗，以促进周围神经修复。
　　2）康复治疗
　　（1）经皮电刺激神经（transcutaneous electric nerve stimulation， TENS）治疗 采用日本好玛TENS21低频脉冲电刺激仪，频率80 Hz，连续波。两个电极放在患者尺侧鱼际处，调节刺激强度，以患者能耐受为度。5 d/周、1次/d、每次治疗20 min，以镇痛、促进神经再生。
　　（2）激光疗法 采用国产三顿300IB半导体激光治疗仪，波长650 nm，功率3 000 mW。患者取坐位，直接照射其患肢疼痛处。5 d/周、1次/d、每次治疗15 min，以镇痛、改善微循环。
　　（3）微波治疗 采用荷兰Radarmed 950+ 微波治疗仪，微热量。患者取坐位，直接照射其患肢疼痛处。5 d/周、1次/d、每次治疗15 min，以镇痛、改善微循环和促进神经再生。
　　（4）运动疗法 在患者环小指关节最大松弛姿势下，使用第2级持续牵张关节面技术对其进行环小指关节松动训练，并于治疗后和下次治疗前评定患者的关节活动度，以决定进一步的治疗措施。此外，在治疗师的帮助下让患者进行环小指全关节活动范围的屈曲运动，5 d/周、1次/d，每次训练时保持受训肌群收缩10 s后松开共重复20次。在训练过程中，要求患者主动运动成分逐渐增加，且最终过渡到完全的主动运动。患者肌力达到 ≥4级后再进行部分抗阻训练。运动疗法可减轻患者疼痛，松解关节粘连，加快损伤神经的修复和功能恢复。
　　（5）作业治疗 根据患者肌力恢复情况，选择夹纸、撕纸、捏橡皮泥等让其进行主动作业活动训练，以增强肌力和耐力、提高关节活动度。
　　3）心理干预
　　治疗师在开始治疗前应告知患者治疗计划，让其做好心理准备。例如，进行电疗前告知患者治疗目的及注意事项，耐心讲解，同时介绍一些类似病例的治疗效果，增强患者战胜疾病的信心；进行手法训练时适当与患者作些交谈，分散其注意力，同时循序渐进，减轻患者因训练带来的疼痛感。
　　4 康复治疗效果
　　经3个月康复治疗，患者躯体左侧前臂疼痛程度明显下降（表1），左手手指关节活动度大幅改善（表2），肌力基本恢复正常（表3）。
　　5 讨论
　　带状疱疹是社区常见病、多发病，且好发于老年人，因老年人免疫功能下降，病毒更易被激活和繁殖，然后沿神经纤维移至皮肤而产生带状疱疹。同时，病毒会侵害、破坏神经，导致神经损伤，故易后遗神经痛症状。对大多数带状疱疹后神经痛患者，药物治疗是首选治疗方案，但单纯使用抗病毒和营养神经等药物治疗的效果并不是很理想，特别是对免疫功能低下的老年人，需较长时间用药治疗，不良反应风险亦大。而进行规范化的康复治疗则不仅可改善带状疱疹后神经痛患者的疼痛、提高他们的关节活动范围和肌力，且不良反应也小。
　　研究表明，TENS治疗对带状疱疹后神经痛、周围神经变性等均有不同程度的镇痛效果[2]。此外，TENS治疗还能改善局部组织的微循环，加速神经再生[3]。微波治疗具有高频电疗样的生物学效应和治疗作用，采用小剂量的微波照射受损的周围神经能降低神经的兴奋性、促进神经再生、抑制感觉神经的传导，从而达到镇痛目的[4]。半导体激光对人组织的穿透性较强，采用激光照射可促使组织内吗啡样物质释放，降低局部组织内的5-羟色胺水平，从而降低末梢神经感受器的兴奋性，最终产生镇痛作用[5]。
　　周围神经功能的正常依赖于神经内血流中的氧供应[6]，而运动引起的血液重新分配结果可使工作肌获得较安静时高50 ～ 75倍的氧供应量[7]，故运动疗法能改善神经的血供和血流中的氧含量，促进新陈代谢，加快损伤神经的修复和功能恢复[8]。在神经修复过程中，进行适当的作业治疗不仅能增强患者的肌力和耐力，且还可同时改善患者患肢的血运和提高其关节的活动范围，掌握实用性动作技巧[9]。关节松动术是治疗关节功能障碍如关节僵硬、疼痛和可逆的关节活动范围受限的一种康复治疗方法，能减轻患者疼痛、松解关节粘连、恢复关节内各结构的正常位置、维持关节及其周围组织的延展性和韧性。
　　本文患者年龄偏大，基础疾病较多，特别是还罹患2型糖尿病（高血糖水平会影响损伤神经的修复），加之前期未能进行规范治疗，影响了其神经功能恢复进程。但后期通过规范化的药物和康复治疗，尤其是对周围神经损伤具有一定修复作用的电疗、运动疗法和作业治疗等，患者的神经功能以及疼痛、手指关节活动度和肌力均获改善，恢复到了可正常生活的程度。
　　参考文献
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