亚剂量氯胺酮辅助全凭静脉麻醉对老年胆石症患者术后恢复情况及认知功能的影响

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　　 【摘要】 目的：研究亚剂量氯胺酮辅助全凭静脉麻醉对老年胆石症患者术后拔管时间及认知功能（MMSE评分）的影响。方法：选取笔者所在医院老年胆石症患者92例，按随机数字表法分为对照组（n=46）和研究组（n=46）。两组均行腹腔镜联合胆道镜取石术治疗，对照组采用全凭静脉麻醉，研究组采用亚剂量氯胺酮辅助全凭静脉麻醉。对比两组术后恢复情况（苏醒时间、术后拔管时间、定向力恢复时间）、术前及术后不同时间段MMSE评分变化情况。结果：研究组苏醒、术后拔管及定向力恢复时间均早于对照组（P<0.05）;拔管后6 h、1、3 d，两组MMSE评分均低于术前，研究组MMSE评分高于对照组（P<0.05）。结论：老年胆石症患者术中采用亚剂量氯胺酮辅助全凭静脉麻醉，能有效缩短术后恢复时间，且对患者认知功能影响较小，安全性更高。
　　 【关键词】 胆石症; 全凭静脉麻醉; 亚剂量氯胺酮; 术后拔管; MMSE评分
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.059 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）26-0-03
　　 Influence of Sub-dose Ketamine Assisted Total Intravenous Anesthesia on Postoperative Recovery and Cognitive Function in Elderly Patients with Cholelithiasis/SUN Hui，ZHANG Ying，DING Linxiao.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-135
　　 【Abstract】 Objective：To study the influence of sub-dose Ketamine assisted total intravenous anesthesia for extubation time and cognitive function（MMSE score） after operation in elderly patients with cholelithiasis.Method：A total of 92 elderly patients with cholelithiasis in our hospital were selected，and were randomly divided into the control group（n=46） and the study group（n=46） by the random number table method.Two groups were underwent the laparoscopic combined with choledochoscopic lithotripsy.The control group were received total intravenous anesthesia，while the study group were given the sub-dose Ketamine assisted total intravenous anesthesia.Then，the postoperative recovery（wake up of time，extubation time，orientation recovery time） and the change of MMSE score in different time periods before and after operation were compared between the two groups.Result：The wake up of time，extubation time，orientation recovery time in the study group were earlier than those of the control group（P<0.05）.After extubation for 6 hours，1 day and 3 days，the MMSE scores of two groups were lower than those before extubation，but the MMSE scores of the study group were higher than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Sub-dose Ketamine assisted total intravenous anesthesia in elderly patients with cholelithiasis which can effectively shorten the recovery time after operation，and the influence on cognitive function of patients are less，the safety are higher.
　　 【Key words】 Cholelithiasis; Total intravenous anesthesia; Sub-dose Ketamine; Postoperative extubation; MMSE score
　　 First-author’s address：Qichun County People’s Hospital，Qichun 435300，China
　　 膽石症为肝胆外科常见疾病，好发于中老年女性，主要表现为胆绞痛、上腹部隐痛、胆囊积液，是一种可完全治愈的胆道疾病，以外科手术为主要治疗方法。随着医疗技术水平的提升，手术方式已逐渐向微创手术发展。目前，腹腔镜联合胆道镜取石术逐渐在胆石症治疗中开展，治疗效果已受到临床普遍认可。全凭静脉麻醉作为常用麻醉阻滞方法，麻醉效果良好，但术后可产生认知功能障碍，尤其是老年患者，代谢功能较差，全身麻醉风险更大[1-2]。有研究指出，亚剂量氯胺酮有助于降低全凭静脉麻醉后认知功能障碍发生风险[3]。基于此，本研究选取笔者所在医院老年胆石症患者92例，分组探究亚剂量氯胺酮辅助全凭静脉麻醉对患者术后恢复情况及认知功能的影响，报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2017年3月-2018年9月笔者所在医院老年胆石症患者92例。纳入标准：（1）经影像学检查确诊为胆石症;（2）年龄≥60岁;（3）符合腹腔镜联合胆道镜取石术指征。排除标准：（1）有精神疾病史;（2）感染性疾病;（3）有麻醉禁忌证;（4）心脑肝肾功能严重障碍;（5）不能配合完成研究。按随机数字表法分为两组，对照组46例，女29例，男17例;年龄60～78岁，平均（68.79±4.21）岁。研究组46例，女27例，男19例;年龄60～77岁，平均（68.43±4.08）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者及家属均知晓且自愿加入。
　　1.2 方法
　　 两组均行腹腔镜联合胆道镜取石术治疗，麻醉及手术操作均由同一组手术医生、麻醉师严格按照操作规范进行。
　　1.2.1 研究组 采用亚剂量氯胺酮辅助全凭静脉麻醉。常规吸氧、建立静脉通道，静脉注射0.5 mg/kg氯胺酮（山东方明药业集团股份有限公司，国药准字H37022831），随后进行全凭静脉麻醉。麻醉诱导：静脉注射3～4 μg/kg芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022132），1.5～2 mg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222），1.5～2.5 mg/kg异丙酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138），
　　0.15 mg/kg顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）;行气管插管通气，麻醉维持：静脉泵注0.2～
　　0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199），4～8 mg/（kg·h）异丙酚。脑电双频指数控制在40～50，适时调整麻醉药物剂量，手术结束前约5 min停止给药，术后吞咽功能恢复后将气管插管拔除。
　　1.2.2 对照组 采用全凭静脉麻醉。静脉注射0.1 ml/kg 0.9%氯化钠溶液，随后进行全凭静脉麻醉，麻醉药物及操作同研究组。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）两组术后恢复情况：包括苏醒时间、术后拔管时间、定向力恢复时间。（2）两组术前及术后不同时间段（拔管后6 h、1、3 d）认知功能：采用简易精神状态检查量表（MMSE）评估，分值0～30分，0～9分为重度，10～20分为中度，21～26分为轻度，27～30分为正常，分值越低认知功能越差。
　　1.4 统计学处理
　　 数据处理采用SPSS 22.0软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组术后恢复情况对比
　　 研究组苏醒、术后拔管及定向力恢复时间均早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组手术前后MMSE评分对比
　　 术前，研究组MMSE评分与对照组对比，差异无统计学意义（P>0.05）;拔管后6 h、1、3 d，两组MMSE评分均低于术前，研究组MMSE评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 我国胆石症发病率高达8%～10%，且随着年龄的增加而升高。采用微创手术治疗能有效清除结石、改善患者临床症状，如腹腔镜联合胆道镜取石术，可有效避免常规手术创伤大、术后并发症多等缺点，效果良好[4]。有研究指出，麻醉药物及麻醉方式是引起术后并发症发生的主要原因之一[5-8]。全凭静脉麻醉镇静、镇痛效果良好，但由于老年患者身体功能较差，术中采用全凭静脉麻醉可能引起术后发生认知功能障碍，影响预后效果。选用更为安全的麻醉方式及药物，降低术后认知功能障碍发生风险，对改善患者预后具有重要意义[9]。
　　 本研究将亚剂量氯胺酮辅助全凭静脉麻醉应用于部分老年胆石症患者腹腔镜联合胆道镜取石术治疗中，结果显示，研究组苏醒、术后拔管及定向力恢复时间均早于对照组（P<0.05）。可见，采用亚剂量氯胺酮辅助全凭静脉麻醉能显著缩短患者术后恢复时间。分析原因：氯胺酮属于苯环已哌啶衍生物，镇静效果较强，亚剂量氯胺酮即可取得良好镇静效果，有助于降低麻醉药物用量，从而促进术后恢复[10-13]。此外，本研究结果还显示，拔管后6 h、1、3 d，两组MMSE评分均低于术前，研究组MMSE评分高于对照组（P<0.05）。表明麻醉阻滞可引起患者术后认知功能一过性降低，而采用亚剂量氯胺酮辅助全凭静脉麻醉能有效降低認知功能降低程度，且能缩短患者认知功能恢复时间。亚剂量氯胺酮剂量较小，未达到阻断N-甲基-D-天冬氨酸受体的剂量，对认知功能的影响较低，且能促进脑组织多巴胺的表达，有助于促进认知功能恢复[14]。因此，亚剂量氯胺酮辅助全凭静脉麻醉能降低认知功能障碍发生风险。
　　 综上可知，老年胆石症患者术中采用亚剂量氯胺酮辅助全凭静脉麻醉，能有效促进患者术后恢复，且对认知功能影响较小，安全性更高，值得临床推广。
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　　（收稿日期：2019-04-25） （本文编辑：李盈）
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