牛阳教授运用小青龙汤治疗咳嗽变异性哮喘的临床经验

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　　 【摘要】 小青龙汤为《伤寒论》中的经典方剂，主要用治风寒外束、水饮内停之证。现今多用于咳嗽、喘证、哮证的治疗。牛阳教授认为，咳嗽变异性哮喘属于小青龙汤的主治范畴，已在临床中广泛应用且疗效显著。本文主要从病因病机、组方特点及经典医案举隅来分析牛阳教授运用小青龙汤加减方治疗咳嗽变异性哮喘的临床经验，希冀有助于同道。
　　 【关键词】 小青龙汤 咳嗽变异性哮喘 经验
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.07.070  文献标识码 B  文章编号 1674-6805（2020）07-0-02
　　 Professor NIU Yang’s Clinical Experience in Treating Cough Variant Asthma with Xiaoqinglong Decoction/LIU Wenjing， NAN Yi， NIU Yang， LU Yumei. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（7）： -162
　　 [Abstract] Xiaoqinglong Decoction is a classic prescription from Treatise on Febrile Diseases. It is mainly used to treat exterior cold with interior fluid retention. Today， it is often used for the treatment of cough， dyspnea and asthma. Professor NIU Yang believes that cough variant asthma belongs to the indications of Xiaoqinglong Decoction syndrome， which has been widely used in clinical practice and has a significant effect. This paper mainly analyzes professor NIU Yang’s clinical experience in treating cough variant asthma with Xiaoqinglong Decoction plus subtractive prescription from the perspective of etiology and pathogenesis， characteristics of prescription and classic medical cases. We hope it is helpful to one another.
　　 [Key words] Xiaoqinglong Decoction Cough variant asthma Experience
　　 First-author’s address： Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China
　　 咳嗽變异性哮喘（cough variant asthma，CVA）属中医“咳嗽”“痰饮”“哮证”“喘证”范畴，主要病因病机为痰饮伏肺，外感诱发。CVA是一种隐匿性哮喘，以持续性干咳且反复发作超过1个月，或经长时间抗菌治疗无效及夜间咳嗽为主要特征，易导致临床漏诊、误诊。CVA病理生理特点为气道高反应性及持续气道炎症，多因冷空气、灰尘、油烟等诱发[1]。西医治疗CVA主要采用抗菌、解痉及化痰止咳等疗法，但副作用较多，且停药后易复发[2]。CVA为呼吸科常见病、多发病，发病率逐年升高，由于病情不易控制，部分患者可发展为支气管哮喘。中医治疗CVA有其独特的优势。导师牛阳教授从事多年中医临床教学及科研工作，善化裁经方，善用小青龙汤治疗咳嗽变异性哮喘且取得显著效果。笔者有幸跟随牛阳教授学习临床经验，受益匪浅，总结如下。
　　1 病因病机
　　 中医认为，CVA与典型哮喘的病机相似，即表邪引动内饮，风水相搏，痰阻气道，发为咳喘。主要病因包括内因和外因，内因主要指肺脾肾不足或脏腑阴阳失衡，使得津液运化失常，凝结为痰，内伏于肺[3];外因主要为外邪侵袭（气候骤变、接触异物、过食生冷），触动伏痰。因风善行而数变，易袭上焦，是诱发CVA的最主要病因[4]。叶天士云：“风邪上受，首先犯肺”;张景岳论及“风为百病之长”时也提出：“六气皆令人咳，风寒为主”;《素问·太阴阳明论》中记载：“伤于风者上先受之”。肺脏娇嫩，肺为华盖，风邪极易由皮毛而乘虚入肺。痰饮伏肺是CVA反复发病的主要因素，当宿痰伏肺，又遇外邪引动时，疾病不期而发。清代李用粹言：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。CVA患者的中医临床表现主要为恶寒发热、无汗、咳嗽气喘、痰白清稀或呈白色泡沫状、胸满闷、舌淡苔白滑、脉浮或兼紧。其中以恶寒发热、无汗、喘咳、痰多而稀、舌苔白滑、脉浮为证治要点[5]。牛阳教授认为，风寒遏表，水饮郁肺，肺失宣发肃降，经脉瘀阻，肺气上逆而引发CVA，证属支饮范畴。《金匮要略》指出：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。支饮的病机主要为水饮内停上焦，复感寒邪，外寒引动内饮，肺气郁闭。由于水饮停聚于胸膈，而肺为水之上源，水饮导致肺气不降，故咳嗽气逆，短气不得平卧。依据其病因病机，CVA的治疗原则以内外兼治为主，应在辨证的基础上以温化痰饮为宗旨，此所谓“病痰饮者，当以温药和之”。而小青龙汤作为温肺化饮的代表方剂，对于本病具有显著疗效。
　　2 组方特点 　　 小青龙汤首载于《伤寒论》，具有温肺化饮的功效，属于解表剂[6]。《伤寒论》提出：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。此条文对小青龙汤的辨证要点进行了高度概括，也明确指出外感风寒与水饮内停是小青龙汤的主要适应证[7-9]。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》指出：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。此条文说明水饮内停是小青龙汤的适用证。在《重订通俗伤寒论》中提出：“风寒外搏，痰饮内伏，发为咳嗽气喘者，必须从小青龙汤加减施治”。由此可见，小青龙汤属于解表散寒、温肺化饮、蠲痰涤饮的良剂[7-9]。牛阳教授把小青龙汤证的病机概括为两方面，一为外感风寒未解，或解而未尽，证见恶寒发热、头项强痛，脉浮等表证;二为体内有伏饮，使得气化受阻，气道不顺，证见咳嗽、喘息、噎膈、腹满、下利等里症。因此，牛阳教授在治疗中注重表里兼治。综上所述，小青龙汤证的主要病机为外寒兼内饮，寒邪引动内饮，主要病位在肺脏，使肺失宣肃，上逆而咳，与CVA的发病机制相符合[10]。小青龙汤为十大经典方剂之一，由8味药物组成，包括麻黄、桂枝、细辛、干姜、芍药、半夏、五味子、炙甘草。其中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化;干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻黄、桂枝解表去邪;五味子敛肺止咳，白芍和营养血，两药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过;半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药;炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又可调和辛散酸收之品[11]。本方虽仅有8味药物，但配伍严谨，其配伍特点为表里同治，散中有收，开中有合，以辛温发表，温化水饮为主，风寒解，水饮去，宣降复，则诸症平[12]。牛阳教授还善于化裁经方，对于痰湿盛者加茯苓、白术以健脾化痰;对于咳喘甚者加苦杏仁、款冬花以增降气止咳化痰之功;对于鼻窍不通者可加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍;对于阴寒偏盛体质者加附子以温肾助阳而上助于肺。通过辩证进行方药加减，以达化痰止咳、降气平喘之功。现代药理研究发现，小青龙汤除了具有止咳平喘的功效外，还具有抗炎、抑菌、抗过敏、抗癌等作用[13]。目前，小青龙汤已被广泛应用于呼吸、循环、消化系统及过敏性疾病的治疗中。
　　3 经典医案举隅
　　 例1：某女，52岁，2019-02-26初诊。主诉：胸闷气短伴咳嗽半月余。现病史：患者自述半月前受凉后出现胸闷气短，偶有心前区疼痛，夜间心悸，咳嗽明显，受凉后加重，咳吐白色泡沫痰。胸前憋闷明显，伴口干、咽干、咽痒等。偶有头晕，汗多乏力，纳食尚可，睡眠欠佳，多梦易醒，脾气大易烦躁，大小便正常。苔薄白，脉细滑。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽，证属风寒袭表，寒饮停肺。治法：温肺化饮。方药：小青龙汤加减理气药，炙麻黄10 g，桂枝12 g，生姜6 g，细辛3 g，法半夏3 g，白芍药3 g，五味子12 g，甘草6 g，醋柴胡6 g，郁金15 g。2019-03-05二诊：服药后患者自觉胸闷咳嗽较前明显减轻，无心悸气憋，无口干、口苦、咽痒，二便正常，但是入睡困难，睡中易醒，脉沉滑，舌淡暗，苔白腻。在小青龙汤基础上加用杏仁12 g，茯苓15 g，蜜桑叶10 g。三诊：家属代诉病情，月余诸症明显改善，继服用上方。
　　 按：患者受凉后出现胸闷气短，咳嗽伴痰多，痰色白且呈泡沫状等症状，此为风寒引动痰饮表现。舌苔白腻，脉弦滑均为内有水饮之象。可初步判断为咳嗽，证属风寒袭表，寒饮停肺。导师给予小青龙汤解表散寒，温肺化饮，又加醋柴胡、郁金疏肝理气化痰。二诊可见咳嗽明显减轻，嘱继服小青龙汤巩固治疗，再加杏仁、蜜桑叶以润肺止咳，茯苓以养心安神，改善睡眠。
　　 例2：某男，48岁，2019-03-14初诊。主诉：喘息气短2年，伴咳嗽加重3天。现病史：患者自述两年前因受凉后出现咳喘、胸闷、气短。就诊于自治区人民医院行相关检查诊断为支气管哮喘，住院给予对症治疗后症状缓解。3 d前因受凉而出现咳嗽，咳痰且痰量多，呈白色泡沫状，喘息，胸闷气短，动则加重，口干，汗多，纳可，睡眠正常，大小便正常。舌质暗，有齿痕，苔薄白，脉弦滑。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽，证属外寒内饮。治法：温肺化饮。方药：小青龙汤加减，炙麻黄10 g，桂枝12 g，细辛3 g，法半夏10 g，生白芍12 g，生附子12 g，生姜6 g，甘草10 g，苦杏仁10 g。2019-06-17二诊：患者服药后咳嗽较前减轻，但嗓子干痒，睡眠欠佳，多梦易醒，舌淡苔白，脉沉滑。嘱继服小青龙汤加减方，并增加药物用量，待后续观察。
　　 按：患者有喘息气短的病史，近几日受凉后出现咳嗽、咳痰症状，且为泡沫痰。患者有齿痕舌且苔薄白，脉弦滑，证属外寒里饮，即寒邪触动体内痰饮，肺失宣发肃降，肺气上逆而引发咳喘。可初步诊断为咳嗽，证属外寒内饮。导师给予小青龙汤，方中去五味子加附子以温经散寒，并加苦杏仁共奏化痰止咳，温肺化饮之效。二诊：患者症状明显减轻，无其他明显不适，嘱继服小青龙汤加减方。
　　 牛阳教授在治疗CVA时注重内外兼治，在治疗以咳嗽为主的标证时兼顾体内伏饮宿痰。小青龙汤属于解表剂，偏于酸甘柔阴，敛阴益营，以开达上焦，宣肺止咳药物为主。因肺为上焦，上焦如羽，非轻不举，因此在治疗中使用的药量不宜过大，不主张使用重浊黏腻之品，应以轻和灵动之品为主。牛阳教授在治疗咳嗽、哮喘等呼吸道疾病时多以轻和药物为主。现代研究发现，多种中药均能够有效提高机体免疫功能，并减轻机体对过敏因素的反应，具有拮抗组织胺及过敏性炎症的作用，因此能够有效治疗CVA。希望在今后研究中能够对中医药治疗CVA的主要药理成分进行更加深入的临床试验，以开发出更多的临床应用价值。
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　　（收稿日期：2019-11-13） （本文编辑：李盈）
　　①宁夏医科大学 宁夏 银川 750004
　　②宁夏医科大学回医药现代化省部共建教育部重点实验室
　　通信作者：南一
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