喉返神经监测技术在腔镜辅助cT1N0~1a分化型甲状腺癌手术中的应用研究

来源:用户上传      作者:张晓健 张晓舟 姜楠楠 尹峰燕 邢浩 杨光

　　【摘要】 目的：探討喉返神经监测技术（IONM）在腔镜辅助cT1N0～1a分化型甲状腺癌（DTC）手术中的应用价值。方法：选取2015年1月-2017年12月本院收治的68例腔镜辅助小切口cT1N0～1a DTC手术患者作为研究对象，根据术中是否使用IONM，将患者分为观察组（n=38，通过使用IONM监测喉返神经来判断喉返神经有无损伤）和对照组（n=30，全程暴露喉返神经），比较两组的手术相关指标。结果：观察组IONM的阳性预测值为42.86%，阴性预测值为97.73%，灵敏度为75.00%，特异度为91.49%，诊断准确度为92.16%。观察组的喉返神经（RLN）识别暴露时间为（8.30±1.56）min，明显短于对照组的（12.00±1.58）min，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的RLN识别率为100%，显著高于对照组的92.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的RLN暂时性损伤和永久性损伤发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：IONM在腔镜辅助cT1N0～1a DTC手术中可以帮助外科医师尤其是年轻医师更准确快捷的识别暴露RLN，预判其解剖及功能完整性，减少术后声带麻痹的发生率，避免医疗纠纷。
　　【关键词】 分化型甲状腺癌 喉返神经 腔镜
　　Application of Intraoperative Recurrent Laryngeal Nerve Monitoring in Endoscopy-assisted Radical Thyroidectomy for cT1N0-1a Differentiated Thyroid Cancer/ZHANG Xiaojian， ZHANG Xiaozhou， JIANG Nannan， YIN Fengyan， XING Hao， YANG Guang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： 0-021
　　[Abstract] Objective： To explore the value of application of intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring （IONM） in endoscopy-assisted radical thyroidectomy for cT1N0-1a differentiated thyroid cancer （DTC）. Method： A total of 68 patients who underwent endoscopy-assisted radical thyroidectomy for cT1N0-1a differentiated thyroid cancer from January 2015 to December 2017 in our hospital were selected as the research objects， patients were divided into the observation group （n=38， IONM was used to monitor the recurrent laryngeal nerve to determine if there was any damage to the recurrent laryngeal nerve） and the control group （n=30， full exposure to recurrent laryngeal nerve）， according to whether IONM was used during the operation. The two groups were compared for surgically related indicators. Result： The positive predictive value of IONM in the observation group was 42.86%， the negative predictive value was 97.73%， the sensitivity was 75.00%， the specificity was 91.49%， and the diagnostic accuracy was 92.16%. The recognition exposure time of the recurrent laryngeal nerve （RLN） in the observation group was （8.30±1.56） min， significantly shorter than （12.00±1.58） min in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The RLN recognition rate in the observation group was 100%， significantly higher than 92.5% in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of RLN temporary injury and permanent injury between the two groups （P>0.05）. Conclusion： IONM in endoscopy-assisted radical thyroidectomy for cT1N0-1a DTC may help surgeons especially young surgeons to identify and expose RLN more accurate and quickly， prejudge the anatomical and functional integrity， reduce the risk of paralysis vocal cord， avoid medical disputes. 　　[Key words] Differentiated thyroid cancer Recurrent laryngeal nerve Cavity mirror
　　First-author’s address： Tai’an Central Hospital， Tai’an 271000， China
　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.005
　　作为近年来发病率增长最快的实体恶性肿瘤，甲状腺癌的主要治疗方法为手术治疗[1]。随着腔镜技术的发展，腔镜辅助下小切口甲状腺癌手术为患者带来了更好的美容效果。喉返神经损伤是甲状腺手术尤其是腔镜辅助甲状腺手术的严重并发症[2]，影响患者生活质量。腔镜辅助甲状腺手术视野局限、空间有限、操作困难。如何在美容及根治的基础上做好功能保护是甲状腺外科医师面对的重大挑战。本研究旨在探讨喉返神经监测技术在腔镜辅助cT1N0～1a分化型甲状腺癌（DTC）手术中的应用价值，現报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2015年1月-2017年12月泰安市中心医院甲状腺外科收治的68例腔镜辅助小切口cT1N0～1a DTC手术患者作为研究对象，纳入标准：（1）术后病理检查确诊为甲状腺乳头状癌或滤泡状癌;（2）肿瘤直径<2 cm且未累及被膜;（3）术
　　前无声音嘶哑。排除标准：（1）既往曾行甲状腺手术;（2）有头颈部放疗史;（3）合并甲状腺功能亢进症或甲状腺炎;（4）中转开放手术。其中男11例，女57例，年龄22～58岁，包括甲状腺乳头状癌55例（其中甲状腺微小乳头状癌35例），甲状腺滤泡状癌13例。行甲状腺单侧腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫术45例，甲状腺双侧叶全切/近全切除+中央区淋巴结清扫术23例，所有患者均行术中冰冻病理检查。根据术中是否使用喉返神经监测技术（IONM），将患者分为两组，观察组[n=38，通过使用IONM监测（RLN）来判断喉返神经RLN有无损伤]和对照组（n=30，全程暴露RLN）。患者术前术后均行纤维喉镜检查明确双侧声带运动情况并签署知情同意书，且获得泰安市中心医院伦理委员会批准。所有手术均由同一组手术医师完成。
　　1.2 方法
　　1.2.1 手术方法 全部患者采用气管插管全麻（使用短效肌松药），取头后仰平卧体位。于胸骨上窝上两横指处做弧形切口，2～3 cm。电刀依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，充分游离皮瓣，切开颈白线，分离带状肌，拉钩牵拉带状肌建立腔隙，置入5 mm的30°腔镜观察镜，采用超声刀进行游离切割甲状腺腺叶及中央区淋巴结。
　　1.2.2 探查方法 （1）观察组采用美敦力公司生产的NIM-3.0神经监测仪，探针刺激的电流强度范围为1～3 mA，刺激阈值为100 μV。根据IONM探测四步法[3]，于甲状腺下极及上极水平探测同侧迷走神经肌电信号V1，排除非返性喉返神经变异;于气管食管沟处“十字交叉法”（垂直于平行气管）探测RLN肌电信号R1;解剖显露RLN，探测近端RLN肌电信号R2;关闭刀口前刺激同侧迷走神经获得肌电信号V2。记录V1、V2、R1、R2及RLN损伤点，若V2与V1相比信号无明显减弱提示喉返神经功能完整。（2）对照组术中采用侧入路方法，首先结扎甲状腺中静脉，向内侧掀起腺叶，以甲状腺下动脉为解剖标志辨识寻找RLN并向上暴露至入喉点，向下暴露至胸骨后，肉眼观察确定RLN解剖完整性。
　　1.3 观察指标 分别记录并比较观察组与对照组的RLN识别暴露时间、RLN识别率、RLN损伤（暂时性损伤与永久性损伤）的发生率、住院时间、住院费用。观察组与对照组患者术前均无声音嘶哑且纤维喉镜提示声带运动正常。如术后出现声音嘶哑、纤维喉镜提示声带麻痹，则诊断为RLN损伤（阳性）;如术后无声音嘶哑、纤维喉镜提示声带运动正常，则诊断为RLN无损伤（阴性）。灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%，阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%，阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）×100%，诊断准确度=（真阳性例数+真阴性例数）/（真阳性例数+假阴性例数+真阴性例数+假阳性例数）×100%。如果6个月内声带活动恢复正常为暂时性RLN损伤，否则为永久性RLN损伤。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 两组患者的年龄、性别、手术方式、病理类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　2.2 观察组IONM探测结果 观察组共探测并暴露RLN 51根，无双侧声带麻痹。IONM的阳性预测值为42.86%（3/7），阴性预测值为97.73%（43/44），灵敏度为75.00%（3/4），特异度为91.49%（43/47），诊断准确度为92.16%（47/51），见表2。
　　2.3 两组手术相关指标比较 对照组共识别暴露RLN 40根。观察组RLN识别暴露时间短于对照组（P<0.05）;观察组RLN识别率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组与对照组RLN暂时性损伤数分别为3根（7.8%）和2根（5.0%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组RLN永久性损伤数为1根（2.1%），对照组也是1根（2.5%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;对照组的住院费用低于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3、4。 　　3 讨论
　　随着高分辨率彩超检查的普及，甲状腺癌的患病率逐年上升，目前已成為患病增长速度最快的恶性肿瘤。DTC包括甲状腺乳头状癌及滤泡状癌，占甲状腺癌的90%以上，其分化程度高，肿瘤生长缓慢，及时、规范的治疗可获得良好的预后。随着现代医学“生物-心理-社会”模式的发展，在保证根治性与安全性的基础上腔镜技术的广泛开展满足了更多患者的美容需求[4]。Miccoli等[5]完成了全球首例颈部小切口腔镜辅助甲状腺癌手术。目前，对于cN0期甲状腺癌，腔镜辅助甲状腺手术与开放手术效果相当。腔镜辅助技术在处理甲状腺上极及颈侧区淋巴结清扫时，其直视和腔镜辅助混合视野的优势比全腔镜技术更加明显[6]。
　　RLN损伤为甲状腺手术最常见的并发症[7]，RLN的保护经历了背膜保护-区域保护-肉眼直视精细被膜解剖的过程[8]，避免RLN损伤是甲状腺专科医师一直努力的方向。开放性甲状腺手术中暂时性RLN损伤发生率为3%～8%，永久性RLN损伤发生率为0.3%～3.0%[9]。目前尚缺乏大规模的腔镜辅助下RLN损伤数据研究，在本次研究中，暂时性RLN损伤发生率为5.5%（5/91），永久性RLN损伤发生率为2.2%（2/91）。
　　导致RLN损伤的因素包括：（1）最常见的是物理性因素，如过度裸化、牵拉、钳夹、压迫、血肿压迫、术后瘢痕粘连及能量器械热损伤等[10]，可引起RLN点损伤，即在神经主干上可找到明确的损伤点，RLN远端可探及肌电信号[11]。本研究中，观察组有3例暂时性RLN损伤，其中2例患者的肿瘤位于甲状腺腺体背侧，另1例患者的肿瘤位于喉返神经入喉处，腔镜辅助下分离甲状腺腺叶背侧因空间局限，暴露过程中过度牵拉RLN导致V2信号减弱;观察组RLN永久性损伤数为1例，考虑与暴露RLN过程中锐性损伤有关。（2）再次手术过程中创面瘢痕、解剖位置改变、肿瘤复发侵犯RLN，增加了RLN的辨识和解剖难度[12]。Dionigi等[13]统计数据表明，对良性甲状腺肿瘤，再次手术RLN麻痹的发生率是初次手术的3.1倍。（3）甲状腺腺体切除范围及中央区淋巴结清扫范围是影响RLN损伤的因素[14]。（4）手术医师的经验欠缺也是导致RLN损伤的重要原因[15]。一项大数据研究表明，年手术量小（<150例/年）的医学中心发生RLN损伤的相对危险度是年手术量大（>150例/年）的医学中心的1.6倍[95%CI（1.2，2.1）][16]。
　　术中神经监测系统自问世以来，经过不断的改进与普及，目前IONM技术已被广泛应用于甲状腺及甲状旁腺手术中[17]，而在腔镜辅助分化型甲状腺癌手术中报道较少。肉眼识别RLN仅能判断RLN解剖完整性，IONM不仅可以精确识别RLN位置，还可以准确预判RLN功能完整性。Dionigi等[18]证实了该技术在改良Miccoli手术中应用喉返神经监测系统的可行性及安全性。临床上通常以V2肌电信号较V1减弱>50%提示神经功能可能受损[19]，及时解除损伤诱因可有效避免术后声带麻痹的发生。Barczyński等[20]的随机对照研究发现，术中应用IONM与肉眼识别神经比较能够显著降低暂时性声带麻痹的发生率，但在永久性声带麻痹发生率上差异无统计学意义。本研究结果显示，观察组与对照组在RLN暂时性损伤及永久性损伤数方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），可能与本研究样本量小及对照组外科医师精细化解剖暴露RLN有关。但在RLN识别暴露时间、RLN识别率方面，观察组均优于对照组（P<0.05）。IONM设备昂贵，观察组住院费用高于对照组（P<0.05），影响IONM技术的普及。
　　综上所述，IONM在腔镜辅助cT1N0～1a DTC手术中可以帮助外科医师尤其是年轻医师更准确快捷的识别暴露RLN，预判其解剖及功能完整性，减少术后声带麻痹的发生率，避免医疗纠纷。
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　　（收稿日期：2019-10-10） （本文编辑：张爽）
　　*基金项目：泰安市科技发展计划项目（2017NS0159）
　　①山东省泰安市中心医院 山东 泰安 271000
　　通信作者：杨光
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