乳腔镜辅助吸脂腺体切除术在治疗男性乳房发育症中的价值研究

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　　[摘要] 目的 探讨乳腔镜辅助吸脂皮下腺体切除术在男性乳房发育症治疗中的应用价值。 方法 选取2018年6～12月间19例诊断为男性乳房发育症患者，其中9例行乳腔镜下辅助吸脂皮下腺体切除术，10例行开放皮下腺体切除手术。综合术中及术后多项指标比较两者的治疗效果。 结果 乳腔镜辅助吸脂皮下腺体切除术患者的术后疼痛、拔管时间、切口长度、积液发生率等各项指标均明显优于开放手术组，手术耗时无统计学差异，术中出血量较开放手术稍多。 结论 乳腔镜下辅助吸脂皮下腺体切除术对男性乳房发育症患者安全有效，术后恢复快、遗留瘢痕小，治疗效果明显优于传统开放手术方式。
　　[关键词] 男性乳腺发育症;溶脂法;乳腔镜;微创手术
　　[中图分类号] R655.8          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）01-0052-04
　　Value of mammoscopy-assisted liposuction and glandectomy in the treatment of gyne Comastia
　　LV Hao1   LOU Longquan1   WANG Haiming1   ZHOU Jichun2
　　1.Department of General Surgery，Hangzhou Third People's Hospital， Hangzhou   310000，China; 2.Department of Cancer Surgery， Run Run Shan Hospital Affiliated to Zhejiang University， Hangzhou   310000，China
　　[Abstract] Objective To explore the value of mammoscopy-assisted liposuction and glandectomy in the treatment of male breast development. Methods Nineteen patients with gynecomastia were diagnosed from June to December 2018， 9 of whom were given mammoscopic assisted liposuction subcutaneous glandectomy and 10 were given open subcutaneous gland resection. The intraoperative and postoperative multiple indicators were used to analyze and compare the therapeutic effects of the two methods. Results Postoperative pain， extubation time， length of incision， and incidence of effusion in patients undergoing mammoscopy-assisted liposuction and glandectomy were significantly better than those in the open surgery group. There was no statistical difference in operation time. The amount of bleeding in the mammoscopy-assisted liposuction and glandectomy group was slightly more than that of the open surgery. Conclusion Mammoscopy-assisted liposuction and glandectomy is effective and safe in the treatment of gyne Comastia， and the patients recover fast after surgery， with small incision，and the treatment effect is significantly better than that of the open surgery.
　　[Key words] Gynecomastia; Liposuction; Mastoscopic; Minimally invasive surgery
　　男性乳房發育症是男性乳腺常见疾病，表现为一侧或两侧乳房呈女性样肥大并可伴有溢乳，常可触及乳腺肿物且多伴有疼痛为主要症状，故又称男性乳腺增生症或男子女性型乳房[1]。据报道近年来男性乳房发育症发病率逐渐增高，且异常增生乳腺组织发生癌变的几率略高于正常。中年男性乳房发育症的发病率约为40%，且多在50岁以后出现，可能与体内雄激素水平下降、雌激素水平相对升高或其他病变导致局部脂肪组织增生、腺体异常发育有关，对患者身体及心理造成严重影响。男性乳房发育症按病因分为生理性男性乳房发育症、病理性男性乳房发育症、特发性男性乳房发育症和药物性男性乳房发育症四类。生理性男性乳房发育、药物性男性乳房发育常持续时间短暂。病理性男性乳房发育和特发性男性乳房发育症需要干预治疗。目前主要的治疗方式有药物治疗：雌激素受体拮抗剂他莫西芬、雄激素制剂甲基睾丸素和芳香化酶抑制剂等，但治疗作用有限。外科手术是目前主要采用的治疗方法，其中单纯皮下腺体切除是常用的治疗方法。但传统的外科手术会在乳晕附近遗留明显的弧形瘢痕，严重影响胸部外观[2]，无法达到患者美容的预期要求。我科对9例男性乳腺发育症患者采用乳腔镜辅助吸脂皮下腺体切除的方法进行手术治疗，对比传统外科手术取得了良好的治疗效果，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　回顾性分析我院2018年6～12月诊断为男性乳房发育症的19例患者，均为单侧腺体发育，否认服用外源性激素药物及慢性肝病史，术前查性激素水平均无异常且口服十二甲基睾酮片3个月内科治疗无效。根据患者意愿，其中9例选择行乳腔镜辅助吸脂皮下腺体切除术（观察组），平均年龄（32.16±4.37）岁，平均腺体直径（12.1±4.65）cm，平均腺体厚度（5.32±1.83）cm;另外10例选择行沿乳晕半环形切口开放单纯皮下腺体切除术（对照组），平均年龄（35.56±5.41）岁，平均腺体直径（11.1±3.93）cm，平均腺体厚度（4.46±2.38）cm。两组患者基础资料组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2 麻醉及体位
　　平卧位，患侧上肢外展90°标记乳腺边缘。气管插管全身麻醉，患侧肩背部垫高。
　　1.3 手术方法
　　1.3.1 观察组  于患侧腋前线与乳头水平线交点作长约1.2 cm切口，用钝头长针以肿胀麻醉方式皮下脂肪层注入溶脂液（生理盐水500 mL+蒸馏水500 mL+肾上腺素0.5 mg），按揉乳房10 min使溶脂液均匀分布。用钝头分离棒钝性分离乳腺与皮肤之间的脂肪组织，电动负压吸引器（负压设在0.2～0.8 kPa）抽吸溶解的脂肪液，穿刺置入10 mm Trocar作为30°腔镜观察孔;腋前线近腋窝处作5 mm切口穿刺置入5 mm Trocar作为操作孔;腋前线乳房外下作5 mm切口穿刺置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。观察孔充CO2氣体建立操作空间（气体压力维持在6 mmHg，流量为20 L/min），腔镜下先用超声刀于腺体边缘处胸大肌表面分离乳房后间隙，然后离断腺体与皮肤间的纤维结缔组织、残存脂肪组织至预先体表标记处。乳头乳晕复合体处用腔镜剪刀锐性分离，保留少许组织避免乳头乳晕复合体发生缺血坏死。腔镜下将圆盘状腺体组织剪成长条状，自观察孔将腺体组织取出。术毕彻底止血，大量生理盐水冲冼术腔，留置沟槽负压引流管一根从辅助操作孔引出体外。缝合切囗后弹力绷带加压包扎胸壁72 h，拔管后出院。
　　1.3.2 对照组  在乳头下方的乳晕边缘做半环形切口，应用电刀在乳腺组织的表面游离皮瓣，于乳头乳晕复合体下保留少量的腺体组织以保证乳头和乳晕的血运，继而从胸大肌筋膜表面分离乳房后间隙。术毕彻底止血，生理盐水冲冼术腔，留置沟槽负压引流管，连续皮内缝合切口后弹力绷带加压包扎胸壁72 h，拔管后出院。
　　1.4 观察指标
　　观察并记录各组手术用时，术中出血量，术后引流管拔除时间，遗留瘢痕长度，术后疼痛评分（采用数字分级法NRS：0～10分代表不同程度的疼痛，0分：无痛;1～3分：轻度疼痛;4～6分：中度疼痛;7～10分：重度疼痛）及并发症的发生情况（如乳头坏死，皮下积气积液等）。
　　1.5 统计学方法
　　应用SPSS17.0软件进行数据分析;计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以[n（%）]表示，计量资料组间比较用t检验，计数资料采用确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术用时及术中、术后效果比较
　　观察组手术用时（63.30±4.45）mim，对照组手术用时（56.10±2.96）mim，差异无统计学意义（P=0.08）。观察组术中出血量（53.80±5.90）mL、术后数字疼痛评分（1.20±0.29）分、术后拔管时间（3.20±0.17）d、瘢痕总长（3.00±0.03）cm;对照组术中出血量（27.70±2.09）mL、术后数字疼痛评分（3.30±0.26）分、术后拔管时间（5.60±0.42）d、瘢痕总长（8.50±0.33）cm，结果显示观察组出血量多于对照组，其余各项指标观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
　　2.2 两组术后并发症比较
　　19例患者均顺利完成手术，术后病理证实为男性乳房发育症。观察组拔管1周内发生积液1例，术后积液发生率11.11%。对照组拔管1周内发生积液6例，术后积液发生率为60.00%。结果显示观察组术后积液发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.87，P=0.0399<0.05）。皮下积液患者经反复穿刺抽液、加压包扎后痊愈，手术效果满意。所有入组患者均未出现乳头乳晕复合体坏死，观察组中2例患者拆除绷带后发现胸壁皮下气肿，未予处理后随访1周痊愈。
　　3 讨论
　　如今腔镜技术在外科领域应用日益广泛。腹腔镜、胸腔镜技术都得益于人体生理性体腔，通过微小切口、远离病变的切口而完成各种复杂性手术操作。其治疗效果等同于传统开放手术的同时，各种并发症发生率均远远低于传统开放手术，缩短了术后恢复时间，受到广大外科医生的追捧。伴随手术操作技术的进步及操作器械的不断改进，当今腔镜技术已不再受限于人体生理性腔隙，腔镜手术开始向潜在腔隙、无腔隙区域发展。腔镜甲状腺手术、腔镜疝修补等手术应运而生。而把手术切口微小化并隐藏起来以达到美观的治疗效果，已成为微创手术的一种新思路。乳腔镜手术方式起源于90年代初的欧美国家整形外科[3-4]，其整合了乳腺外科、整形外科和腔镜技术的优势。与传统手术相比，这种微创技术具有恢复时间短、切口隐蔽、美容效果好等特点。乳腔镜手术以其独特的技术优势和治疗效果丰富了乳腺外科医师的治疗手段，使部分临床难题有了新的解决思路和办法，并逐渐形成了新的治疗理念[5]。2003年骆成玉[6]率先将乳腔镜技术应用于乳腺癌腋窝淋巴结清扫，其显示出了常规腋窝清扫术难以实现的创伤小、恢复快、并发症少、切口小而隐蔽等优点。这种手术方式突出体现了“生物-社会-心理”医学模式的内涵，拓展了微创外科理念内容。目前国内已有多家乳腺疾病治疗中心联合推广乳腔镜技术，将乳腔镜技术广泛的应用于乳腺癌保乳术式[7-8]、乳腺良性肿瘤切除[9-10]、副乳腺切除[11-12]等治疗，并取得了不错的进展。 　　男性乳房发育症的手术方法主要有传统开放式腺体切除术、单纯脂肪抽吸术及两者相结合的方法[13]。在我国开放式腺体切除联合脂肪抽吸的方法及单纯脂肪抽吸术应用较少，主要考虑为单纯脂肪抽吸无法解决异常增生腺体恶变问题，开放式腺体切除联合脂肪抽吸设备要求高且手术耗时长。目前主要以单纯开放式腺体切除的手术方式来治疗男性乳房发育症，手术切口的选择常有环乳晕、弧形切口等。无论选择何种手术切口，其开放式腺体切除的切口多位于剥离的皮瓣中央，术后形成瘢疤明显难以达到美观的要求[14]。此外，开放单纯皮下腺体切除的并发症还有于乳头坏死、皮瓣坏死、术后积液等。虽然不乏有文献报道改进各种术式来降低各种并发症的发生率[15-16]，但都无法解决明显瘢痕遗留的焦点问题。尽管乳腔镜手术治疗男性乳房发育症具有微创和美容等诸多优势，但毕竟手术难度大，技术要求高，若处理不当会引起出血、积液、乳头乳晕坏死等并发症，影响疗效。本研究旨在探讨将乳腔镜这一微创技术应用于男性乳房发育症的可行性，是否能在明显减少术后瘢痕的基础上达到并超过传统手术的治疗效果。本研究结果表明，乳腔镜辅助吸脂腺体切除术中出血量较对照组稍多，考虑为吸脂时较多钝性分离有关，但失血总量仍在可控范围，进一步改进手术技巧可能会减少术中出血。乳腔镜辅助吸脂腺体切除术后疼痛程度、拔管时间、积液发生率均明显优于对照组，其原因可能是该术式有效避免了传统手术时使用电刀分离皮瓣时的热损伤，使术后组织灼痛感轻微、组织液渗出明显减少。观察组平均手术用时较对照组稍长，但差异无统计学意义（P>0.05），手术用时往往跟患者腺体大小以及出血情况相关，熟练掌握手术技巧后能进一步缩短手术时间。有文献报道经乳晕切口的手术可能造成乳头坏死和麻木等并发症[17-19]。为有效避免上述并发症的发生，我们团队在术中分离乳头乳晕后方腺体时采用冷刀锐性分离，并视情况适当保留薄层腺体组织保证乳头血供完整。另外，由于手术中以抽吸皮下脂肪、充气建立操作空间，虽然我们要求CO2气体压力不能过高，但观察组中仍有1例患者出现皮下气肿。可进一步降低CO2气体压力，在操作空间建立不够时配合乳头乳晕区悬吊来弥补空间不足[20]，以减少皮下气肿的发生概率。在进行乳腔镜操作时，优先分离乳房后间隙至腺体边缘，然后再离断腺体与皮肤间的纤维组织，依靠皮肤来悬吊腺体以争取后间隙的操作空间。
　　通过总结我们认为乳腔镜下辅助吸脂进行皮下腺体切除术，具有极佳的美容效果，满足患者心理需求的同时，其术后各种并发症的发生率较传统手术低。首先我们将手术戳孔选择在位置相对比较隐蔽的侧胸壁，另外，鉴于内镜的放大作用配合吸脂后建立腔道，局部解剖结构清楚，可以尽可能的应用冷刀来减少各种因缺血、热损伤所致并发症的发生。乳腔镜辅助吸脂腺体切除术适应证包括内科治疗效果不佳的病理性男性乳房发育和特发性男性乳房发育症，另外需术前评估心、肝、肺、肾功能可否耐受全麻。禁忌证包括有严重的心、肺、等主要脏器功能不全，全身情况差不能耐受全麻，以及难以纠正的严重凝血功能障碍者。皮下气肿和高碳酸血症是腔镜手术的特有并发症。乳腺作为一个密闭无腔隙的实质性器官，不同于腹腔、胸腔有生理性体腔可用，因此需人工建立腔隙，一般多在皮下脂肪组织与腺体之间（乳腺前间隙）建立操作空间。如果CO2气体压力控制不当可能造成广泛而严重的皮下气肿，甚至纵隔气肿，进而影响患者的呼吸、循环功能。所以需严格控制气体压力维持在6 mmHg左右，根据需要辅助物理悬吊来增加操作空间。除了皮下气肿的问题外，CO2气体吸收引起高碳酸血症也是一个不容忽视的并发症。通过适当增加潮气量，通过过度通气来增加CO2弥散，避免高碳酸血症的发生。
　　通过本研究发现该手术的主要缺点是平均手术用时较开放手术稍长，术中出血较开放手术多。随着学习曲线的完善、手术经验的积累以及手术器械的改进，这些都能得到很好的解决。并可以此为学习乳腔镜技术的基础，逐步向乳腔镜下乳腺癌各种术式、腋窝淋巴结清扫发展。
　　 本研究表明乳腔镜辅助吸脂腺体切除术可以安全有效的治疗男性乳房发育症，在完整切除腺体、明显减少术后瘢痕遗留达到患者美容要求的同时，能有效降低术后皮下积液的发生率。使患者术后的精神和心理康复方面具有常规手术难以达到的效果，突出体现了心理微创化，使患者摒弃自卑、重塑信心，值得临床推广。
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　　（收稿日期：2019-04-02）
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