移植肾输尿管结石的腔镜治疗
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【摘要】 目的 探讨肾移植术后移植肾输尿管结石的腔镜治疗效果。方法 结合病史及文献对5例移植肾输尿管结石患者的临床资料进行系统性回顾分析,5例均行输尿管镜钬激光碎石术,其中结石直径为7~48 mm,接受肾移植术的时间约为7个月~9年。结果 4例行输尿管镜钬激光碎石术碎石成功;1例在碎石过程中,结石被冲洗液冲入肾盂,术后留置D J管行ESWL术,2次后排净结石。术后随访1~6年,人肾均存活良好,5例患者肾功能恢复正常,无结石复发。结论 移植肾输尿管结石处理应选择创伤小、效果好的腔镜微创治疗,尽而更好地保护肾功能。
【关键词】肾移植;尿路结石;内窥镜术
Endoscopic treatment of urinary calculi in allograft kidneys
WANG Shen yang,SU Shun ye,ZHANG Yu fang,et al.Department of Urology,Shandong People’s Hospital,the Affiliated Weifang People’s Hospital of Weifang Medical College,Shangdong Weifang 261041,China
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of endoscopic treatment for urinary calculi in allograft kidneys.Methods The clinical files of urolithiasis in allograft kidneys in 5 cases were retrospectively analyzed consulting with literature,overall 5 cases of urinary calculi in allograft kidneys were treated by endoscopic technique.Among them,the stone size ranged from 8 mm to 48 mm in greatest dimension,and the time after transplantation ranged from 7 months to 9 years.Results YAG Lithotripsy by ureteroscopy was performed successfully in 4 cases;one underwent ESWL after failed ureteroscopy.The patients were followed up for 1~6 years,and all the patients and transplanted kidneys survived well.The kidney function returned to normal in 5 patients and no stones recurred.Conclusion Due to its less trauma and excellent outcome,minimally invasive endoscopy should be chosen for treatment of urinary calculi in allograft kidney so as to protect kidney function as far as possible.
【Key words】 Kidney transplantation;Urinary calculi;Endoscopy
移植肾尿路结石并不常见,其发病率约为0.2%~1.7%[1]。回顾性分析本院300余例肾移植受者的临床资料,其中术后发生移植肾结石者5例,约占肾移植受者的1.67%。由于移植患者病理生理的特殊性及移植肾尿路的解剖特点,临床上处理相对棘手。2003年1月至2008年8月,笔者采用腔镜治疗移植肾输尿管结石5例,效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组5例,男3例,女2例,年龄24~51岁,平均41岁。上段输尿管结石2例,下段输尿管结石3例。结石最大径7~48 mm。接受肾移植手术时间7个月~9年。5例患者均接受标准的同种异体肾移植手术,移植肾输尿管应用拖入式移植于膀胱同侧壁顶部,移植肾位于右侧4例、左侧1例,合并移植输尿管口狭窄1例。服用泼尼松、吗替麦考酚酯、环孢素A三联抗排斥治疗4例,泼尼松、他克莫司、环孢素A三联抗排斥治疗1例。术后2周内移植肾B超未发现移植肾输尿管存在结石,移植肾功能正常,规律随访。发病时间为术后7个月~9年,2例为无痛性肉眼血尿,2例为体检时B超发现,1例为无尿10 d入院。肾功能检查:血肌酐135~365 μmol/L,尿素氮6.5~12 mmol/L。尿常规示WBC++~+++,4例B超示肾盂、输尿管有不同程度的扩张;1例尿酸为502 μmol/L。
1.2 治疗方法 5例输尿管结石均采用经尿道输尿管镜取石术:硬膜外麻醉,头低截石位,以8 F硬性输尿管镜在显示器监视下经管口入输尿管,发现结石后用钬激光碎石;其中1例上段输尿管结石在碎石过程中,结石随冲洗液进入肾盂,遂放置D J管后行体外冲击波碎石(15 kV冲击电压下,冲击2000次,间隔10 d后行二次ESWL,复查结石完全排出);对合并移植输尿管口狭窄者同时行内切开术。结石取净后,放置D J管1根,2月后拔除。5例患者术后均定期复查肾功能和B超;1例血尿酸水平高者,术后服用别嘌呤醇和碳酸氢钠,以控制尿酸水平,预防结石形成。
2 结果
病程2~4周,输尿管结石均排出。本组5例均获随访,时间1~6年。移植肾功能恢复正常,尿液检查正常。高尿酸血症者,长期口服碳酸氢钠碱化尿液,迄今未见结石复发。
3 讨论
据报道,移植肾尿路结石的形成多与代谢异常、尿路梗阻和感染有关,发病率为0.19%~3.0%[1,2];其危险因素包括环孢素A、糖皮质激素的应用及由此引起的高尿路感染率[2]。此外,输尿管膀胱吻合口狭窄、水肿及缝合线质量问题也可促进结石的形成[3],本组5例均口服糖皮质激素、环孢素A,碎石前尿常规均示感染,均与上述病因相符。
与非移植患者的尿路结石相比,肾移植患者尿路结石的诊断有一定的难度。由于移植肾是去神经支配的,所以几乎所有的该病患者并无典型肾绞痛表现,而以血尿、尿量减少、反复尿路感染和肌酐升高等非典型症状首发[4]。肾移植患者结石多为阴性结石,所以X线平片多不能良好地显示结石的存在;且移植肾位于髂窝,输尿管行走于盆腔,肠管的遮盖与骨盆的阻挡,降低了X线平片等影像学诊断的敏感度,故该病的诊断更依赖于B超[5]。本科于移植后对300余例受者进行随访,经超声确诊结石5例。故笔者认为移植肾术后患者除定期密切检测血肌酐水平外,还应行移植肾B超检查。
因此,笔者认为由于肾移植患者缺乏典型的症状,不易观察病情变化,延误治疗,进而导致移植肾功能不可逆性的损害,故除非结石直径≤4 mm,并在严密观察下,否则不应首选保守治疗观察[2]。由于肾移植患者接受免疫抑制治疗,其抗感染能力较差,且免疫抑制剂亦影响伤口的愈合,故目前亦不推荐开放手术治疗。微创的腔镜治疗是近年来发展的结石治疗方法之一,该术式出血少、恢复快,可解除梗阻、保护肾功能,日益成为首选术式[3]。另外,高怡等[5]学者综合采用ESWL、膀胱镜下移植肾输尿管置管引流、药物溶石、排石等治疗方法,取得较好效果。
移植肾输尿管结石经及时恰当的治疗,预后良好。多数学者认为经治疗肾功能没有永久性损害[3,5]。对于明确结石成分的患者,采取对应的药物预防是行之有效的。肾移植后免疫力低下,尿路感染的发生增加,尤其反复的尿路感染是肾移植受者产生结石的重要因素。因此,如果患者原有肾脏存在反复感染因素,肾移植前应予以恰当的治疗,甚至行病肾切除。另外,在处理移植肾术后并发症时,亦要尽可能减少导致尿路感染的因素,重视尿路感染的治疗。本组5例患者无一例外均存在尿路感染,处于感染 结石形成的恶性循环中,经针对结石和感染的治疗,其后随访未见结石复发,尿路感染也得到有效控制。同时,大量饮水(>3 L/d)对于预防尿路结石的形成有一定的辅助作用。
总之,虽然移植肾尿路结石不常见,但一旦发生足以威胁到肾移植患者的人肾存活,故围手术期的超声等影像学检查是必要的。由于移植肾极易受到损害,尿路结石处理应选择创伤小、效果好的腔内微创治疗,如逆行或顺行输尿管镜取石术,必要时行ESWL术,以尽可能保护移植肾功能。
参考文献
[1] 张小东,王玮,胡小鹏,等.肾移植受者肾结石的诊治分析.中华外科杂志,2008,5(46):397 398.
[2] Klingler H C,Kramer G,Lodde M,et al.Urolithiasis in allograft kidneys.Urology,2002,59:344 348.
[3] 李逊,陆伟,吴开俊,等.移植肾尿路结石的腔内治疗.中华泌尿外科杂志,2005,5(26):318 320.
[4] 吴家清,刘东,唐斌,等.移植肾输尿管结石的诊断与治疗(附10例报告).临床泌尿外科杂志,2003,12(18):728 730.
[5] 高怡,喻智,申雪萍,等.移植肾输尿管结石的超声诊断.中国医学影像技术,2008,4(24):574 576.
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