体外震波后行输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石的疗效分析

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　　[摘要] 目的 回顾性分析输尿管上段结石治疗中，体外震波碎石术（ESWL）后行输尿管镜钬激光碎石术URSL的疗效、安全性和经济效益。 方法 方便选取2014 年12月—2016年5 月间该院符合纳入标准的输尿管上段结石患者，按手术方式分为ESWL 组75例、URSL组258例、ESWL+URSL组54例，对比三组患者的手术时间，排石率，手术并发症，费用等指标。 结果 ESWL+URSHL组3 d排石率（88.9%）、1个月排石率（92.60%）均高于高于ESWL 组（40.00%、76.00%）、URSL组（83.70%、89.90%），手术时间（58.15±12.40）min低于URSL组（64.39±14.36）min。ESWL+URSHL组未出现严重并发症，术后感染发生率降低，但同时住院费用增加。 结论 对不合并肾盂积水的，结石小于1.5cm的输尿管上段结石患者，体外震波后行输尿管镜钬激光碎石治疗，能够缩短手术时间，提高净石率，降低术后并发症，但同时部分患者住院时间延长，住院费用增加，ESWL后行URSHL作为常规治疗方法仍有待更大范围的前瞻性的病例对照分析。
　　[关键词] 输尿管结石;体外冲击波碎石术;输尿管镜;治疗结果;回顾性研究
　　[中图分类号] R699.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）04（a）-0090-03
　　
　　[Abstract] Objective To retrospectively analyze the efficacy， safety and economic benefits of ureteroscopic holmium laser lithotripsy （URSL） after extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） in the treatment of upper ureteral calculi. Methods Convenient select patients with upper ureteral calculi who met the inclusion criteria in our hospital from December 2014 to May 2016 were divided into ESWL group 75 cases， URSL group 258 cases， ESWL+URSL group 54 cases， compared with the three groups， as well as the surgical time， stone discharge rate， surgical complications， costs and other indicators. Results The ESWL+URSHL group had a higher stone discharge rate （88.9%） and one month stone removal rate （92.6%） than the ESWL group （40.00%， 76.00%） and the URSL group （83.7%， 89.9%）. The operation time （58.15±12.40）min was lower than that of the URSL group （64.39±14.36）min. There were no serious complications in the ESWL+URSHL group， and the incidence of postoperative infection was reduced， but the hospitalization expenses were also increased. Conclusion For patients with upper ureteral calculi with less than 1.5 cm of stones without hydronephrosis， ureteroscopic holmium laser lithotripsy after extracorporeal shock can shorten the operation time， increase the stone rate and reduce postoperative complications. At the same time， some patients have prolonged hospitalization， hospitalization costs have increased， and URSHL as a conventional treatment after ESWL remains to be subjected to a larger range of prospective case-control analysis.
　　[Key words] Ureteral stones; Extracorporeal shock wave lithotripsy; Ureteroscopy; Treatment results; Retrospective study
　　輸尿管结石因其起病急，常合并剧烈疼痛，易造成梗阻和肾盂积水，处理不及时甚至导致肾功能衰竭，从而要求给予及时有效的处理。输尿管结石治疗方式与结石位置密切相关，由于位置的特殊性，上段的结石治疗方式的选择仍存在较多争论。回顾过往研究，输尿管镜常被认为是震波碎石失败补救措施，对于肾盂结石有较高尽石率，相比直接行输尿管镜有明显统计学差异[1]，而对于输尿管上端的结石则可达到100%的无石率[2-3]。该文将回顾性分析该院2014年12月—2016年5月间收治的638例输尿管上段结石，其中54例为震波后行输尿管镜钬激光碎石，分析两种治疗方式联合使用的疗效及安全性，探讨其成为一种常规治疗方式的可能性，而不是既往认为的补救措施。 　　1  资料与方法
　　1.1  人选标准纳入标准
　　①诊断标准，经过泌尿系平片（KUB），泌尿系超声，腹部CT 1项或多项辅助检查确诊，且腹部平片能显影;②年龄15～75岁;③无明显手术禁忌;④未合并输尿管狭窄，孤立肾，泌尿系肿瘤，结核，妊娠，结石大于2 cm等不宜接受体外震波或输尿管镜等情况;⑤接受ESWL或URSL治疗（接受经皮肾镜手术者常因合并肾盂结石故未纳入研究）;⑥患者及其家属对该次研究知情，并且经过医院伦理委员会批转签订知情者同意书。
　　1.2  一般资料
　　按第1诊断”输尿管结石”“肾绞痛”“肾盂积水”检索该院2013 年6—2016年5 月间收治患者1564例，根据检查结果排除输尿管中段结石350例，下段结石576例，以638例输尿管上段结石为研究对象，排外经皮肾镜手术治疗的192例，并根据纳入标准排外不符合条件的45例，符合入选条件的401例病例。
　　1.3  分组
　　将符合条件的401病例按治疗方案不同分为三个组：ESWL 组75例、URSL组258例、ESWL+URSL组54例，其中有14例患者为2次住院者且均为ESWL后再使用URSL者将两次住院合并为1个病例。
　　1.4  观察指标
　　分别统计各组的患者年龄及性别，结石长径，是否合并肾盂积水等分析各组病例的组间差别，统计患者的手术时间，术后3 d及1个月的排石率（残余结石小于3 mm者均视为碎石成功），手术并发症发生率，住院费用等指标。
　　1.5  统计方法
　　采用软件SPSS 19统计学软件进行统计学分析。比较各组间差异时，计数单位使用χ2检验计量数据使用方差分析行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　3组患者的年龄、性别组成无统计学差异。ESWL组、ESWL+URSL组积水者少于URSL组，同时将URSL组按是否合并积水分为两组，比较手术成功率，两组并无差别，与Seitz C报道一致[4]。结石大小各组间均有差异，其中ESWL组结石最小，URSL组结石最大。见表1。
　　后两组之间的手术时间比较有差异，ESWL+URSL组时间少于URSL组。术后3 d排石率3组依次为40.00%、83.7%、88.9%，术后1月排石率为76.0%、89.90%、92.6%，两两对比均有统计学差异。ESWL 组未出现并发症;URSL组出现输尿管撕脱1例，术后感染8例;ESWL+URSL组未出现输尿管撕脱等严重并发症，术后感染3例，使用确切概率法统计学分析无差异（P=0.117）。3组间住院天数，住院费用之间均有差异，若将患者按首先应用ESWL还是URSL分为两个组进行比较，首先应用ESWL者住院费用为（6899.47±2810.34）元，直接使用输尿管镜者为（9450.28±1037.36）元，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。
　　3  讨论
　　该文讨论的ESWL 与URSL因其均有微创的特点而常常被放在一起进行比较。体外震波碎石作为一种创伤最小且最经济的治疗放方法，更多运用于较小结石且不合并肾盂积水者。在统计中，ESWL 组与URSL组相比结石较小，更多运用于小于1cm的结石者。在ESWL 组只有3例患者合并积水并且均为轻度积水，并且ESWL 组3日排石率较低（40%），需要较长的排石周期。从这两个数据看ESWL不适合用于需要及时解除梗阻的病例。ESWL的成功还受到骨骼衰减作用[8]、呼吸运动的影响。这些因素限制了ESWL的使用。URSL则不受肾积水影响，在<2 cm的非嵌顿性结石均有较高的手术成功率，降低了再次治疗的风险[9]。但是，输尿管上段靠近肾盂，结石常常会移位造成手术失败。URSL并发症发生率相对较低，但在统计中仍出现了1例输尿管撕脱这种严重并发症。由于样本过小无统计学差异，但在更大样本的研究中，Tanimoto Ryuta等統计了美国十年间出现的输尿管撕脱中86.00%是由于输尿管镜本身的刚性造成[10]，而上段的结石由于距离远，角度大出现并发症发生率概率增加。
　　ESWL 与URSL均有各自的优缺点，之前也有报道通过各种方法来克服各自的缺点。有报道使用封堵器可降低移位可能[11]，但同时也增加了手术难度及患者费用，更加严重的是增加了输尿管撕脱等严重并发症的风险。例如新的更利于冲击波传导的光耦合剂（optical couplingcontrol ，OCC）被利用提高碎石率[12]，震波后使用α受体阻滞剂可缩短排石周期，减少术后疼痛[13]，一些计算机系统引入可用于预测结石排出的可能性[14]，而且有理由相信更新的碎石机将会被发明。
　　对比ESWL 与URSL的优缺点，可以看出具有一定的互补性，在临床工作中，URSL常被当做ESWL失败的补救措施。在我们的统计中，在ESWL后使用URSL相比直接使用URSL有更高的排石率，同时手术时间缩短，降低了碎石的难度。Millan-Rodriguez F指出ESWL可能导致炎症反应和息肉增生从而影响URSL的操作，同时也指出这是不可预知的，相对应的是在他的统计中ESWL 后行URSL成功率高达90.6%[9]。同时有相关的文章[2， 15]的观点与我们一致，但其原因并不清楚。我们猜测ESWL后结石硬度发生改变，更有利于钬激光碎石，减少碎石过程中结石上移。而息肉包裹则有可能限制了结石在输尿管内的活动从而降低了退回肾盂的风险。这些猜测现在缺乏相关证据支持，但林峰等[16]也持相似观点，认为联合手术在排石率，出血量，住院时间等占有优势。而在住院费用上虽然ESWL+URSL组最高，但考虑有部分患者震波后并不需要行手术处理，将ESWL组合并后一起分析，费用则远低于URSL组。而V. Caballer的研究中首先选用ESWL者费用为881.59欧元，而直接使用URSL则为1496欧元[17]。 　　ESWL后URSL能提高排石率同时可以降低总体的住院费用，但它成为一种常规的治疗措施仍受到限制。合并肾盂积水者或肾功能不全者要求及时处理的先行ESWL可能会延误病情。结石>1.5 cm者ESWL效果不佳而不被推荐。另外患者的接受度也是需要考虑的因素，部分患者住院天数延长、费用增加可能会降低对治疗的满意度。
　　姜大业等人[10]在《体外震波联合输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管中上段结石的疗效分析》一文中，实验组实验组采用体外震波碎石后行输尿管镜下钬激光碎石取石，研究结果表明，实验组治疗有效率100.00%，并发症发病率 5.88%，对比组治疗有效率为 84.31%，并发症发病率 19.60%，两组手术时间、住院时间差异有统计学意义（P<0.05），得到“体外震波联合输尿管硬镜钬激光碎石术对中上段输尿管结石的效果更高，患者的治疗时间更短，值得推广。”的结论，这也与该文的研究结论相一致。
　　综上，对不合并肾盂积水的，结石小于1.5 cm的输尿管上段结石患者，ESWL后URSL能够缩短手术时间，提高净石率，降低术后并发症和住院费用等优点，但同时部分ESWL效果不佳者也有住院時间延长，住院费用增加的可能， ESW后行URSHL作为一种常规治疗方式被推荐仍有待更大范围的前瞻性的病例对照分析。
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　　（收稿日期：2019-01-06）[作者简介] 邓体斌（1973-），男，云南曲靖人，本科，主治医师，主要从事泌尿外科临床工作。
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