微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的临床研究进展

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　　[摘要]微创经皮肾镜钬激光碎石术是临床治疗尿路结石的常用手段，该术式为微创操作，具有创伤小、输血量少、恢复快等优势，有效弥补了传统术式的不足。然而，该术式的操作存在一定的难度，对术者的技术要求较高，受各种因素的影响，患者难免会出现出血、感染、低钠血症等并发症，导致其术后恢复较慢，住院时间增加。因此，有必要全面分析微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的发生情况，并提出相应的处理对策。
　　[关键词]微创经皮肾镜钬激光碎石術;并发症;研究进展
　　[中图分类号]R71
　　[文献标识码]B
　　[文章编号]1002—8714（2019）03—0054—01
　　微创经皮肾镜钬激光碎石术（Minimally invasive percutaneous nephrolitho tomy，MPCNL）为泌尿外科常见的微创手术，是治疗尿路结石的有效手段，尤其对肾脏铸型结石、肾盂内直径>2cm结石、输尿管上段结石合并上尿路梗阻具有显著疗效[1—2]。与传统术式相比，该手术具有创伤轻微、疗效确切、术后恢复快等优势「3]。然而，统计数据显示，该术式术后并发症的发生率约为10%，常见如出血、感染、尿外渗、液气胸、结石残留、腹腔积液、低钠血症等[4]。并发症的发生不仅会影响手术治疗效果，还会增加患者的治疗费用，延长住院时间[5。因此，临床开展微创经皮肾镜钬激光碎石术时，应积极进行术后并发症的预防与处理。基于此，本研究就微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的临床研究进展作如下综述。
　　1 微创经皮肾镜钬激光碎石术
　　1.1 操作步骤
　　完善术前相关检查，尿路感染者先予以抗菌药物预防感染。行腹部平片静脉肾盂造影、B超、CT等检查，以明确结石部位、形态、个数等情况，评估肾功能、肾积水以及肾周等情况，结合各项检查结果明确穿刺线路。手术麻醉为连续硬膜外麻醉或气管插管全麻[6。患者体位为膀胱截石位，膀胱镜下经尿道置入F7输尿管导管直达肾盂，连接注射器备用;患者体位调整为俯卧位，腰部垫高;于C臂X光机或超声辅助下，以18G的PCNL穿刺针对目标肾盏进行穿刺，成功后置入斑马导丝，肾扩张器逐级打张穿刺通道达18F，置入F18剥皮鞘;连续进行脉冲式冲洗，置入输尿管镜，找到结石后行钬激光碎石;碎石经剥皮鞘冲出7]。术毕，输尿管内放置DJ管、肾盂内置F16硅胶引流管。1周后撤掉肾造瘘管，4周后撤掉DJ管。
　　1.2 临床应用
　　国外有文献报道指出，运用微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的疗效显著，术中深造瘘口处置入内窥镜可成功取出粉碎的残余结石[8王刚（91对比微创经皮肾镜取石术（观察组）与输尿管镜钬激光碎石术（对照组）治疗输尿管上段嵌顿结石合并感染的疗效，结果显示，观察组术后3d、30d的结石清除率（94.4%%、100.0%）均高于对照组，且患者的手术时间、住院天数均短于对照组。张忠（10]比较复杂性肾结石临床微创经皮肾镜钬激光碎石术和开放性肾切开取石术的治疗效果，结果显示，微创经皮肾镜钬激光碎石术患者的围手术期指标、结石清除率及术后并发症等情况均优于开放性肾切开取石术。由此认为，微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗尿路结石可获得显著疗效。
　　2 术后并发症的观察与处理
　　临床实践表明，尽管微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗尿路结石的疗效满意，但其操作技术难度较大，一旦失误将会引发一系列的并发症，应密切观察并采取相应的处理对策。
　　2.1 出血
　　微创经皮肾镜钬激光碎石术的扩充通路较小，术中血管受损的可能性较低，因此一般不会出现大出血。目前认为，术中出血的原因主要和皮肾通路的小动脉损伤、操作失误、肾内感染、凝血功能障碍等因素有关"。出血较多者建议终止手术，留置肾造瘘管并将其夹闭，择期行二期取石。对于术后出血而言，轻微出血或血尿通常是因为引流管、支架管的刺激以及术中取石时黏膜受损所致，根据患者的实际情况予以抗炎、止血处理，可有效缓解出血症状;出血量较多者，必须及时进行接入栓塞治疗，以保护肾功能[12]
　　2.2 术后感染
　　微创经皮肾镜钬激光碎石术后感染主要为泌尿系感染，影响因素包括输尿管逆行置管、灌注液冲洗、手术时间长、肾盂内压过高等，症状主要包括尿频、尿痛、尿急、尿液浑浊等，严重者会出现高热、寒战甚至是败血症、感染性休克，可危及患者的生命安全。术后加强各导管的护理，确保肾造瘘管、导尿管、双J管的引流顺畅，同时维持会阴部与尿道口的清洁，让患者多喝水以冲洗尿路，能够有效避免术后肾盂内压升高，继而预防术后感染[13]。
　　2.3 低钠血症
　　该并发症主要因术中大出血、使用高压灌注液所致，也和手术时间长、灌洗液有一定的相关性。低钠血症患者临床症状主要表现为恶心呕吐、血压降低等症状。临床一旦明确诊断为低钠血症，应做好对应的护理措施，加强对患者生命体征的监护，及时纠正电解质紊乱，遵医嘱输注高渗盐水。
　　2.4 尿外渗
　　术中操作不娴熟、碎石不细致会导致输尿管或肾盂穿孔，造瘘管因血块或碎石受阻，或造瘘管未有效固定，则易导致引流不顺畅，继而诱发尿外渗[14]。患者临床症状主要表现为造瘘管临近处漏尿、局部敷料潮湿，部分患者会出现腰部酸胀、疼痛等不良情况。护士应指导患者取健则卧位或头高卧位，认真检查引流管状况，提醒患者禁止牵拉、扭曲、弯折导管，以确保引流顺畅，同时记录引流液状况，一旦发现引流不顺畅，应及时挤压造瘘管，必要时以0.9%氯化钠溶液冲洗管路。
　　2.5 腹腔积液
　　微创经皮肾镜钬激光碎石术需要大量灌洗液冲洗以保证术野清晰，并冲出部分结石，然而，清洗液易外渗而诱发腹腔积液[15]。因此，术中应认真、谨慎进行灌洗液冲洗，避免其外渗，一旦发现有腹腔积液，应放置引流管，并予以抗生素治疗。 　　2.6 其他并发症
　　肾集合系统穿孔和撕裂伤的发生率较低，主要因术中操作不当，视野不清晰时盲目人镜、碎石所致，出血不多则无需停止手术。临近脏器损伤通常指胸腹腔、肝脾、肠管等的损伤，术前进行必要的检查，术中于超声辅助下穿刺，可有效预防此类并发症的发生。肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞和结石嵌顿时间、黏膜增生有直接关系，术中操作轻柔可有效避免。疼痛是各类手术后的常见并发症，微创经皮肾镜钬激光碎石术为微创术式，患者术后疼痛轻微，可采取转移注意力、按摩等方法予以缓解，必要时遵医嘱运用止痛药。
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