不同手术方式治疗输尿管结石的效果对比观察

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　　【摘要】 目的 探索微创经皮肾镜取石术（MPCNL）与输尿管镜碎石术（URL）在输尿管结石治疗中的应用效果。方法 120例输尿管结石患者， 根据手术方法不同分为MPCNL组和URL组， 每组60例。MPCNL组患者采用MPCNL治疗， URL组患者采用URL治疗。对比两组患者的一次结石清除率、术后并发症发生情况、围手术期指标。结果 URL组患者一次结石清除率为75.0%， 明显低于MPCNL组的95.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）;URL组患者术后并发症发生率为6.67%， 与MPCNL组的10.00%对比差异无统计学意义（P>0.05）;URL组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间均少于MPCNL组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 MPCNL治疗输尿管结石一次结石清除率高， 但是对患者的手术创伤较大;URL的一次结石清除率不高， 但是手术创伤小， 有利于患者术后恢复;两种术式各有优缺点， 临床医师应综合评估患者的病情， 选择合适的手术方法治疗。
　　【关键词】 输尿管结石;微创经皮肾镜取石术;输尿管镜碎石术;一次结石清除率;手术创伤
　　输尿管结石是泌尿系统的常见疾病， 其好发病于20～ 40岁的青壮年， 常合并尿路梗阻、感染等， 甚至诱发肾积水、肾功能异常等[1， 2]。在治疗上多采用手术治疗， 包括体外冲击波碎石术、超声波碎石、腔内取石术等。其中MPCNL和URL是常见的两种腔内取石术， 本研究探讨两种术式的优缺点， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院泌尿外科2016年4月～2018年5月 收治的120例输尿管结石患者作为研究对象， 全部患者均经泌尿系CT、腹平片（KUB）等检查确诊， 全部患者知情同意参与本研究， 本研究经本院伦理委员会批准。根据手术方法不同将患者分为MPCNL组和URL组， 每组60例。MPCNL组患者中男39例， 女21例;年龄28～67岁， 平均年龄（51.1± 8.4）岁;左侧结石32例， 右侧结石28例;复杂性结石23例。URL组患者中男42例， 女18例;年龄25～69岁， 平均年龄（51.4±8.6）岁;左侧结石30例， 右侧结石30例;复杂性结石25例。两组患者性别、年龄等一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 MPCNL组 患者采用MPCNL治疗。给予全身麻醉， 取截石位， 于输尿管硬镜下置入F5号输尿管导管， 留置18号 双腔尿管引流尿液并与输尿管导管， 协助患者取俯卧位， 腹部垫软枕使得背部呈一个平面， 然后在B超的引导下选择 11肋下腋后线到肩胛线范围内肾中盏后入路， 选用18G肾穿刺针于与水平线30～60°的角进针， 当有尿液溢出时拔除针芯， 若无尿液溢出， 可稍稍用力回抽可见尿液排出后， 然后置入斑马导丝， 退出穿刺针， 于穿刺点为中心切开皮肤 0.5～1.0 cm， 沿着导丝使用筋膜扩张器从F6扩张到F14后建立工作通道。于导丝引导和灌注泵冲洗下， 在输尿管硬镜的直视下进入肾盂和输尿管， 寻找结石。当找到结石后用取石钳取出结石， 并留置双J管， 结束手术。
　　1. 2. 2 URL组 患者采用URL治疗。给予硬膜外麻醉或全身麻醉， 取膀胱截石位， 留置F8橡胶导尿管引流膀胱， 经尿道直视下插入输尿管硬镜， 找到输尿管开口后， 然后经输尿管硬镜工作通道插入导丝。沿着导管进镜， 利用灌注泵加压注水， 扩大输尿管口， 并沿着轴线旋转入镜， 当发现结石后， 置入-550 μm激光光纤， 连接钬激光机， 对准结石的中心碎石， 并根据结石大小调节输出能量， 以0.2 J逐渐递增， 将结石粉碎到3 mm以下， 留置双J管， 结束手术。
　　1. 3 观察指标 观察并对比两组患者一次结石清除率、围手术期指标（手术时间、术中出血量、术后住院时间）、术后并发症发生情况。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者一次结石清除率对比 URL组患者一次结石清除率为75.0%（45/60）， 低于MPCNL组的95.0%（57/60）， 差异具有统计学意义（χ2=9.412， P=0.002<0.05）。
　　2. 2 两组患者术后并发症发生情况对比 URL组患者术后并发症发生率为6.67%， 与MPCNL组的10.00%对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2. 3 两组患者围手术期指标对比 URL组患者手術时间、术中出血量、术后住院时间均少于MPCNL组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　输尿管结石是泌尿系统的常见疾病， 由于输尿管管腔狭窄， 结石极易在狭窄处发生嵌顿、梗阻等现象， 阻塞尿液的排出， 引起肾积水， 严重者还会影响患侧肾脏功能;而结石长时间的嵌顿还会损伤输尿管黏膜， 诱发息肉， 加大治疗难度[3]。由于输尿管结石的位置较为特殊， 在治疗上多采用体外冲击波碎石术、开放性手术、微创手术等治疗。随着腔镜技术的发展， 腔内手术逐渐成为输尿管结石的主要治疗方法。
　　URL是常用的腔内治疗手段之一， 其具有创伤小、并发症少、恢复快等优点， 对于输尿管中下段结石首选URL术治疗。但是复杂性输尿管结石， 尤其是输尿管上段结石， 因输尿管狭窄、肉芽组织包裹结石等的影响， 导致URL的治疗成功率低[4]。另外， 与其他手术方式相比， URL术更易出现结石移位、输尿管穿孔等情况， 但是在处理双侧输尿管结石上却具有显著的优势[5]。结合临床实践， 作者认为在URL术中为避免结石的移位现象， 应用碎石探杆将结石固定于输尿管侧壁后， 再自结石边缘向中心碎石， 缓慢冲洗， 可以很大程度上避免结石移位或是进入肾盂等意外情况。 　　本研究结果显示 URL组患者一次结石清除率为75.0%， 明显低于MPCNL组的95.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）;URL组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间均少于MPCNL组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。说明虽然URL手术的一次结石清除率不高， 但是其对患者造成的创伤较小。MPCNL术主要适用于合并肾脏中重度积水、输尿管狭窄扭曲、肉芽组织完全包裹结石的患者中， 但是对于合并凝血功能异常、心肺功能异常、糖尿病等疾病的患者则不适用[6， 7]。在MPCNL操作中应尽可能选择肾中盏入路， 经后组肾盏穹隆部穿刺， 以免肾盏颈间穿刺引起的大出血。
　　综上所述， URL和MPCNL在输尿管结石治疗中各有优缺点， 临床医师应综合评估患者的病情， 评估手术风险和难度， 选择合适的手术方式， 提高手术成功率， 减轻手术创伤， 促进患者术后早日康复。
　　参考文献
　　[1] 韩宏勇， 魏敏， 赵丽红， 等. 体外冲击波碎石治疗后不同手术时机对输尿管结石患者疗效、安全性及生活质量的影响比较. 中国基层医药， 2017， 24（17）：2607-2610.
　　[2] 古剑. 不同手术方法治疗输尿管结石的临床分析. 数理医药学杂志， 2016， 29（5）：678-679.
　　[3] 邴建勇， 奚晓龙， 朴庆华， 等. 两种不同方法对输尿管结石碎石成功率及并发症的影响. 中国医药导报， 2013， 10（6）：40-41， 44.
　　[4] 邵勇， 邱中笑. 不同手术时机对输尿管镜下钬激光碎石术疗效的影响. 现代实用医学， 2018， 30（1）：76-77.
　　[5] 韦明慧， 甘能中， 蒙承山. ESWL、URL及PCNL术治疗输尿管结石的疗效及优缺点比较研究. 現代医学与健康研究电子杂志， 2018， 2（8）：37， 39.
　　[6] 廖勇， 李康， 黄建林， 等. 不同手术方式治疗复杂性输尿管上段结石的疗效比较. 昆明医科大学学报， 2014， 35（2）：73-76.
　　[7] 李洪波， 宋文明. 不同手术方式治疗肾及输尿管结石的疗效观察. 中国医疗前沿， 2013（11）：56-57.
　　[收稿日期：2018-09-26]
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