不同手术方式治疗醛固酮腺瘤患者的有效性及安全性探讨

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　　摘要：目的  通過对比腹膜后腹腔镜下肾上腺全切术与腹膜后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术治疗醛固酮腺瘤患者的相关指标，为临床应用后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术治疗醛固酮腺瘤患者提供依据。方法  回顾性分析2014年1月～2018年9月重庆医科大学附属第一医院收治的103例醛固酮腺瘤患者的临床资料，32例行后腹腔镜下肾上腺全切术，71例行后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。术后随访1～41个月，平均15.7个月。比较两组患者手术时间、术中术后并发症发生率，术后皮质醇不足发生率、引流管留置时间、术后住院时间，术后血压缓解率及复发率。结果  肾上腺全切组手术时间为（117.00±47.00）min，术中术后并发症发生率为9.37%，术后住院时间为（5.20±3.10）d，均高于肾上腺肿瘤切除组的（78.00±32.00）min、0、（4.00±1.10）d，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术中出血量及引流管留置时间，术后皮质醇不足发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。全切组和肿瘤切除组术后血压缓解率分别为90.63%和81.69%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），全切组复发率为0，低于肿瘤切除组的4.23%，但二者间差异无统计学意义（P>0.05）。结论  鉴于后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的良好的手术效果，技术上安全可靠，虽然有较小概率复发可能，仍是醛固酮腺瘤患者的一个良好选择。
　　关键词：醛固酮腺瘤;后腹腔镜下肾上腺全切术;后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术
　　中图分类号：R736.6;R699.3                            文献标识码：A                            DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.033
　　文章编号：1006-1959（2019）08-0116-04
　　Abstract：Objective  To compare the relevant parameters of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy and retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for patients with aldosterone adenoma， and to provide a basis for clinical application of laparoscopic adrenalectomy for aldosterone adenoma. Methods  Retrospective analysis of clinical data of 103 patients with aldosterone adenoma admitted to the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from January 2014 to September 2018，32 patients underwent retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy， and 71 patients underwent retroperitoneal laparoscopic adrenal gland Tumor resection. The patients were followed up for 1 to 41 months， with an average of 15.7 months. The operation time， intraoperative and postoperative complications， postoperative cortisol deficiency， drainage tube indwelling time， postoperative hospital stay， postoperative blood pressure remission rate and recurrence rate were compared between the two groups. Results  The operation time of the adrenal gland was （117.00±47.00） min， the postoperative complication rate was 9.37%， and the postoperative hospital stay was （5.20±3.10） d， which was higher than that of the adrenal tumor resection group （78.00±32.00） min，0，（4.00±1.10） d， the difference was statistically significant （P<0.05）; the intraoperative blood loss and drainage tube indwelling time， the incidence of postoperative cortisol deficiency， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The postoperative blood pressure remission rate was 90.63% and 81.69% in the total cut group and the tumor resection group， respectively. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）.The recurrence rate in total resection group was 0 lower than that in tumor resection group 4.23%， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion  In view of the good surgical results of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy， it is technically safe and reliable， and although it has a small probability of recurrence， it is still a good choice for patients with aldosterone adenoma. 　　Key words：Aldosterone adenoma;Retroperitoneal laparoscopic total adrenalectomy;Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy
　　原发性醛固酮增多症（primary hyperaldosteronism，PHA）是因肾上腺皮质自主分泌过量醛固酮激素引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称Conn综合征[1]。国外报道其涉及超过11%的高血压患者，而在亚洲高血压人群中其患病率约占5%，是最常见的继发性高血压病因[2-6]。腹腔镜手术以其创伤小，围手术期并发症少，术后恢复快等优势已成为大部分肾上腺手术的金标准[4]。对于醛固酮腺瘤引起的原醛症患者，常规采用腹腔镜下肾上腺全切术，并且取得较为肯定的疗效[5]。但由于部分患者一旦对侧肾上腺因病变或外伤切除，则需要终生激素替代治疗[7]。因此，逐渐有学者开始进行保留肾上腺的腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，但由于存在病灶的遗漏和肿瘤的复发的风险，目前对于此种手术方式仍存在较大的争议。我科目前两种手术方式均已开展多年，两种方式治疗效果均较满意，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料  回顾性分析2014年1月～2018年9月重庆医科大学附属第一医院收治的103例醛固酮腺瘤患者的临床资料。依据是否保留肾上腺组织将患者分为腹膜后腹腔镜下肾上腺全切组32例，腹膜后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术组71例。本研究经过医院伦理委员会批准。
　　1.2手术方法  全麻后取健侧卧位，腋下垫软枕，调整术床使患者呈“（”形以暴露患侧腰部术野，术野常规碘伏消毒、铺巾;在腋后线第12肋缘下作2 cm斜切口，钝性分开肌肉及筋膜，进入后腹腔，插入自制气囊，充气600 ml扩张后腹腔间隙后，分别在腋前线肋缘下、腋后线肋缘下、腋中线髂棘上置入腹腔镜套筒，建立12 mmHg气腹，插入腹腔镜及操作器械;用超声刀分离腹膜后脂肪，剪开肾周筋膜囊后沿肾周筋膜下分离找到肾上腺;当行肾上腺全切除术时，使用Hem-o-lok夹阻断肾上腺血供后沿肾上腺边缘边用Hem-o-lok夹阻断边切除，完整切下肾上腺组织。当行肾上腺肿瘤切除术时，使用Hem-o-lok夹阻断肾上腺肿瘤血供后沿肿瘤边缘边用Hem-o-lok夹阻断边切除，完整切下肾上腺肿瘤。将肾上腺组织及肿瘤装入标本袋，留置肾周引流管1根。
　　1.3观察指标  比较两组手术时间、术中术后并发症发生率，术后皮质醇不足发生率、引流管留置时间、术后住院时间，术后血压缓解率及复发率。出院后随访至2018年10月，比较两种手术方式手术效果及安全性。
　　1.3.1术后血压缓解率  根据“醛固酮腺瘤术后血压恢复标准”，将血压恢复情况分为治愈、改善、无效三个亚组：①治愈：术后在未服用降压药情况下，收缩压≤140 mmHg，舒张压≤90 mmHg;②改善：术后血压正常，降压药种类较术前减少;③无效：不属于治愈和改善者。患者血壓缓解=（治愈+改善）/总例数×100%。
　　1.3.2复发率  我院门诊随访血钾，血浆醛固酮浓度及肾素活性，行肾上腺CT明确肿瘤复发情况。
　　1.4统计学方法  采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料数据用（x±s）表示，进行t检验;计数资料数据用频数表示，采用？字2检验，其中当n（总例数）≥40且最小的T（理论频数）≥5时采用标准？字2检验，当n（总例数）≥40且1≤T≤5时采用校正？字2检验，当n<40或T<1时，采用四格表确切概率检验法，当为R×2表时，当n<40或T<1时，采用双向无序R×C表的Fisher确切概率法。检验水准：α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者的基线资料比较  两组患者在平均年龄，术前血压，术前血钾，血浆醛固酮，血浆肾素活性，血浆醛固酮/肾素活性比值（the aldosterone to renin ratio，ARR），肿瘤大小等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有临床可比性，见表1。
　　2.2两组患者围手术期资料对比  两组患者手术时间及术后住院时间差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术中出血量及引流管留置时间比较，差异无统计意义（P>0.05）;肾上腺全切组3例并发症（9.37%），包括1例胰尾损伤，1例损伤膈肌致胸膜破损，1例术后手术区域出血，均予以保守治疗，对症处理后好转出院。肿瘤切除术组未出现并发症，两组患者术中术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;全切组术后皮质醇不足发生率12.50%（4/32），肿瘤切除组皮质醇不足发生率16.90%（12/71），两组患者术后皮质醇不足发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.3两组患者术后血压缓解率比较  全切组术后血压缓解率高于肿瘤切除组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
　　2.4两组患者术后复发情况比较  全切组无复发病例，复发率为0，肿瘤切除组3例患者复发，复发率为4.23%（3/71），两组比较差异无统计学意义（P=0.550）。肿瘤切除组复发病例中1例为肿瘤切除术后7个月，再次出现高血压伴低血钾，CT示同侧肾上腺残端结节状影，行肾上腺切除术，病检示肾上腺皮质结节状增生。术后高血压伴低血钾未改善，再次完善CT考虑仍有实质性肿物，后予以内科治疗。另外2例术后复发患者拒绝再次行手术治疗，予以内科治疗。
　　3讨论
　　目前为止，手术治疗醛固酮腺瘤优于药物治疗已成为共识。而腹腔镜手术的侵袭性更小，较开放手术有明显的优势，已成为绝大部分肾上腺手术的金标准。然而，使用腹腔镜下肾上腺全切术或肿瘤切除术来治疗醛固酮腺瘤患者仍然存在争议。文献报道，腹腔镜下肾上腺全切术与肾上腺肿瘤切除术在手术时间，术中出血量，术后疗效等均无统计学差异[8]，由于能够保留部分肾上腺功能，推荐行肾上腺肿瘤切除术，而Ishidoya S等[9]认为醛固酮腺瘤中多发性肾上腺肿瘤比例较高（27%），对于醛固酮腺瘤患者应施行腹腔镜下肾上腺全切术。本研究对两种手术方式的结果进行了非随机对照研究。随着手术器械和技术的发展，国内许多医院已经能够安全的完成腹腔镜肾上腺切除术。 　　本研究中腹腔镜下肾上腺肿瘤切除组在手术时间，术中术后并发症发生率，术后住院时间均低于肾上腺全切组（P<0.05），尤其对于肿瘤足够小且位于肾上腺外围的患者，肾上腺肿瘤切除术的手术时间明显短于肾上腺全切组，这与文献[10]报道一致。本研究中肾上腺肿瘤切除组的术中术后并发症发生率低于肾上腺全切组，可能因为肾上腺肿瘤切除术不需要对正常肾上腺组织或肾上腺中央静脉进行分离，减少了术中损伤周围组织器官的机会。本研究中两组患者术中出血，引流管留置时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），与文献报道[11]一致，表明腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术在技术上安全可行。
　　本研究中肾上腺全切组及肾上腺肿瘤切除组术后分别有4例及12例患者出现皮质醇不足现象，两组间差异无统计学意义（P=0.782），均通过短期静脉滴注激素替代治疗而使症状得以缓解，说明两组术后出现激素不足的概率无明显差别，及时早期的予以对症处理后出现肾上腺危象可能性均较小，此后患者可通过自身的代偿作用使自身激素恢复正常。与文献[12]得出的结论一致。
　　肿瘤切除术后血压控制良好被认为是醛固酮腺瘤患者术后的重要参考指标，也是主要的手术预期结果，本组资料中，腹腔镜下肾上腺全切组与腹腔镜下肾上腺肿瘤切除组术后大部分患者均得以改善，控制血压缓解率分别为90.63%和81.69%，差异无统计学意义（P>0.05），与文献[13]报道一致，说明肾上腺肿瘤切除术可以达到与全切术相似的治疗效果。两组患者术后均有血压未愈者，目前原因尚不清楚，可能与高血压病程，患者年龄和血管重构等有关。
　　本组肾上腺肿瘤切除术后复发3例，存在较小复发可能性4.23%，与文献报道的0～10.1%一致[14]。患者均为肾上腺肿瘤切除术后复发性高血压和低血钾，伴血浆醛固酮浓度再次升高，ARR比值>40。复发病例可能是因肿瘤呈多中心生长，而发病时影像学检查仅能发现较大的病灶，手术时漏切造成术后复发。其中1例患者再次施行腹腔镜下残余肾上腺全切术，但手术效果不佳，可能与前次手术瘢痕黏连，导致术中游离肾上腺组织困难有关，术后仍需螺内酯等内科治疗。
　　综上所述，鉴于低复发率和良好的手术效果，腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术是醛固酮腺瘤患者的一个良好选择。其疗效与肾上腺全切术相比无明显差异，由于无需对正常肾上腺组织或肾上腺中央静脉进行分离，其手术时间及术中术后并发症的发生率较肾上腺全切术减少，且保留了患侧肾上腺的部分功能，因此具有临床应用价值。肿瘤的多灶性是肾上腺肿瘤切除术无效的主要原因，对于术中发现为多发性结节，肾上腺结节伴可疑肾上腺增粗，肿瘤寻找困难或因肿瘤体积过大，肿瘤切除术后剩余肾上腺组织较少的患者，建议行患侧肾上腺全切术。对于腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术术后复发的患者是否采用二次腹腔镜肾上腺全切术，鉴于复发病例数较少，尚需积累更多的临床资料证实其可行性及安全性。
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　　收稿日期：2019-3-6;修回日期：2019-3-20
　　编辑/肖婷婷
　　作者简介：陈宸（1992.6-），男，四川绵阳人，硕士，住院医师，主要从事泌尿系肿瘤方面研究
　　通讯作者：蒲军（1970.4-），男，重庆人，博士，副主任医师，主要从事泌尿系肿瘤方面研究
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