腔镜手术取乳房注射隆胸材料聚丙烯酰胺水凝胶

来源:用户上传      作者: 朱大江,周志升,郭钊轩,朱婧,陈金桃,玛诺,宋锦文,刘丹,吴越,梁颖

　　[摘要]目的：探讨微创腔镜辅助下注射式隆胸填充物聚丙烯酰胺水凝胶取出的可行性并总结手术经验。方法：9例共17只乳腺注射式隆胸填充物聚丙烯酰胺水凝胶在腔镜辅助下行取出术，对切口选择、手术效果及手术经验进行总结。结果：17只乳房注射式隆胸填充物聚丙烯酰胺水凝胶在腔镜辅助下绝大部分被取出，术中镜下观察创腔无聚丙烯酰胺水凝胶残留，术后3～6月随访，B超检查14只乳腺未发现聚丙烯酰胺水凝胶残留，2只乳房外下象限见少量聚丙烯酰胺水凝胶残留，1只乳房腺体内见低回声结节。结论：微创腔镜辅助下注射隆胸聚丙烯酰胺水凝胶取出术可去除大部分聚丙烯酰胺水凝胶，手术损伤小，安全、可靠，术后切口美观，在临床上有一定的应用价值。
　　[关键词]注射式隆胸；聚丙烯酰胺水凝胶；腔镜；微创
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）03-0365-03
　　
　　Removing breast foreign body resulted from augmentation with polyacrylamide hydrogel injection under endoscope-assisted
　　ZHU Da-jiang,ZHOU Zhi-sheng,GUO Zhao-xuan,ZHU Jing,CHEN Jin-tao,MA Nuo,SONG Jin-wen,LIU Dan,WU Yue,LIANG Ying
　　(The Center of Breast Diseases,Maternal and Children Healthcare Hospital of Foshan City,Foshan 528000,Guangdong,China)
　　
　　Abstract: Objective To explore the feasibility and conclude experiment of an operation in which removing breast foreign body resulted from augmentation with polyacrylamide hydrogel injection under endoscope-assisted. Methods All 17 breasts in 9 patients were removed breast foreign body resulted from augmentation with polyacrylamide hydrogel injection under endoscope-assisted. It has draw a conclusion about the selection of the best incision and effect and experiment of operation. Results A majority of polyacrylamide hydrogel be removed under endoscope-assisted in 17 breast. The polyacrylamide hydrogel were not seen under endoscopy during an opration. Follow-up of the 17 patients for 3 months showed no discovered polyacrylamide hydrogel in 14 breasts , polyacrylamide hydrogel were discovered in 2 breasts,hypoechoic nodule was discovered in 1 breasts on B-ultrasonic examination. Conclusions A majority of polyacrylamide hydrogel may be removed under endoscope-assisted. It is safe and feasible and gives good cosmetic results remove of polyacrylamide hydrogel under endoscope-assisted. We believe that offers another selection of removing breast foreign body resulted from augmentation with polyacrylamide hydrogel injection .
　　Key words:breast augmentation with injection; polyacrylamide hydrogel; endoscope; minimally invasive surgery
　　
　　 注射聚丙烯酰胺水凝胶（polyacrylamide hydrogel，PAHG）隆乳，由于材料本身的不良反应已被国家食品药品监督管理局明令停止使用。许多隆乳者由于不适和担心不良反应要求行PAHG取出术。如何在最大限度取出PAHG的同时不在乳腺表面留下瘢痕或留下可以接受的瘢痕，是临床医生面临的新课题[1]。我院2005年5月至2010年6月，对9例共17只乳房注射隆胸材料PAHG在腔镜下行PAHG取出术，效果良好，现报告如下。
　　
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料：本组9例均为女性病人，年龄23～38岁，平均32.1岁。注射后时间为17～67个月，平均43.3个月。右侧PAHG感染取出5例，左侧PAHG感染取出2例，7例感染病人中6例3月后再次行健侧未感染PAHG取出，双侧Ⅰ期取未感染PAHG 2例。
　　1.2 病例选择：术前B超检查了解PAHG注射的层次和分布范围，PAHG呈团块状位于乳房后间隙或PAHG位于乳腺腺体内所致肿块临床可触及者采用此方法。B超PAHG呈蜂窝状延伸进腋窝、位于乳腺腺体内且不可触及和PAHG位于胸大肌内者不采用此方法。
　　1.3 手术方法：术前B超检查PAHG的分布范围，并在乳房皮肤表面用记号笔勾勒出PAHG在乳房的分布情况，尤其是肿块的位置和形状。患者平卧位，常规消毒铺敷，静脉复合麻醉，于乳房下皱襞与腋前线交点处切开10mm皮肤切口（图1），穿刺置入直径10mm Trocar，退出针芯，去除Trocar尾端阀门旋钮，可见感染PAHG和脓液流出（图2）。如果是取未感染PAHG，可以边注入生理盐水边用吸引器头搅拌，负压吸出果冻样PAHG。反复大量生理盐水冲洗（大于5000ml），待冲洗液清亮后吸尽冲洗液，创腔内注入CO2气体，压力9mmHg,插入观察镜，观察创腔。直视下由乳晕边缘置入10mmTrocar，在2处Trocar之间交替插入观察镜和电钩，电灼切断分离纤维隔膜，取出游离的纤维索条，搔刮附壁的PAHG。对于渗入到乳腺组织中的可触诊肿块，用腰穿针头由皮肤表面刺入，穿过结节到达创腔，用电钩循针头由创腔向前切开乳腺组织到达结节部位，吸出渗入乳腺组织中的PAHG。再次大量生理盐水灌洗，检查创腔无PAHG残留和无活动性出血后，下皱襞切口置直径10mm橡胶管一根引流，乳头水平切口缝合或置直径5mm冲洗管（感染PAHG取出后置管冲洗，未感染者不用冲洗，图4），妥善缝合切口至吸引时胶管瘪缩不漏气。纱布覆盖创面，弹力带加压包扎。

　　1.4 镜下观察创腔情况及创腔分型：PAHG吸出后，插入观察镜观察创腔，常见如下三种类型：①创腔呈一个完整大腔，仅见少许附壁PAHG；②一个大腔与多个相通的小腔，相通小腔与大腔的开口小于小腔的直径，类似膀胱憩室（图3），小腔内充满PAHG；③创腔多为一完整的大腔，见较多纤维隔和蜂窝状腔隙。
　　1.5 术后处理及注意事项：①感染PAHG取出术后24h用生理盐水1000ml+庆大霉素16万单位持续冲洗，未感染者不用冲洗；②引流管外接负压瓶，连续3天24h引流量≤10ml拨管；③如果是哺乳期PAHG感染，包扎敷料时要将乳头外露和口服回奶药；④抗生素口服3天；⑤注意检查引流管有无堵管，保持引流管通畅。
　　
　　2 结果
　　 所有病例镜下所见PAHG均完全取出，术中镜下无PAHG残留。无继发感染、无引流不畅和术后出血等并发症。术后3～6月随访，平均随访时间4.1月。17只乳房无临床可触及包块，复查B超：14只乳房未发现PAHG残留的低回声区影像，2只乳房外下象限见少量片状低回声区PAHG残留影像，1只乳房腺体内见15mm×10mm×10mm低回声结节。术后切口瘢痕小，隐藏于轮廓线，病人对术后瘢痕美容效果满意。
　　3 讨论
　　既往取注射式隆胸材料PAHG大多为乳晕切口切开取出的方法[2-3]乳晕切口相对较大，盲视下PAHG不易取净。近年来部分学者利用腔镜取注射式隆胸PAHG[4-5]，提高了PAHG取出率,术后切口瘢痕小，易于被患者接受。但开展的单位不多,手术经验需要进一步总结。
　　因为PAHG被纤维隔膜分割呈蜂窝状，盲视下不易取尽。术后复查有相当的PAHG残留。由于大多数PAHG是盲视下注入以及术后乳房外来压力和重力作用，PAHG可能注入或渗入乳腺组织和胸大肌内，但大部分PAHG仍然位于乳房后间隙，根据目前的病例观察，笔者将隆乳PAHG分布方式分为三种类型：①Ⅰ型：PAHG完全位于乳房后间隙，取出PAHG后创腔呈一个完整大腔和多个相通的小腔；②Ⅱ型：大部分PAHG位于乳房后间隙，小部分渗入乳腺组织形成多个大小不一结节，结节临床可触及；③Ⅲ型：PAHG呈蜂窝状分布于乳房后间隙、乳腺组织和胸大肌中，部分延伸至腋窝，触诊发现质地硬、表面不平边界不清肿块，B超蜂窝状低回声结节直径小于10mm。上述3种类型PAHG存留体内的形式，第一种类型因为注射式隆胸的PAHG位于乳房后间隙，吸出PAHG后残留的腔隙充气后形成的空间为腔镜观察和操作提供了足够的空间，腔镜手术可完全取出。第二种类型腔镜手术可大部分取出，术前应充分告知PAHG只能大部分取出的可能性。第三种类型因手术中无法建立操作腔隙，为腔镜手术取PAHG的禁忌症。
　　 采用腔镜的方法取PAHG，利用乳晕和乳房下皱壁两处切口插入观察镜，可对整个创腔进行观察，在镜下利用电钩切开纤维隔膜，使蜂窝状的腔隙变成一个大腔隙，便于PAHG的取出。对紧密粘连腔壁的PAHG，可在镜下用弯钳搔刮。对于渗入到乳腺组织中的可触诊结节，用腰穿针头由皮肤表面刺入，穿过结节到达创腔，用电钩循针头由创腔向前切开乳腺组织到达结节部位，吸出渗入到乳腺组织的PAHG，可提高PAHG取出率。本组病例17只乳房术后无可触诊包块，14只乳房无B超可见的PAHG残留，显示了腔镜取PAHG有较好的效果。
　　 笔者选择在腋前线和乳房下皱壁交界偏内侧和内上象限乳晕边缘处穿刺置入10mm Trocar（图1），这样选择的原因主要是：因注射PAHG呈胶冻状，大的Trocar可伸入普通吸引器头便于吸引，双Trocar穿刺中的另一Trocar孔可冲水稀释凝胶状PAHG，创腔内纤维块状物可通过Trocar孔取出，两个Trocar之间的距离较大，在观察镜与电钩互相换位置后可保证创腔所有位置完全看到，避免了观察盲区。穿刺切口位于乳房轮廓线上，术后瘢痕不明显。
　　 提高PAHG取出成功率必须注意：反复大量生理盐水冲洗创腔，直到冲洗水完全清亮为止，笔者每侧乳房的平均冲洗液体在5000ml以上；直视下观察创腔的所有部分，不留盲区，尤其是外上象限和Trocar穿刺孔周围，对附壁的PAHG采用搔刮方法取出；纤维隔膜和大小创腔间隔要完全切开，使蜂窝状创腔的隔膜完全敞开与大的创腔形成一个没有分隔的完整腔隙。
　　 腔镜下取注射式隆乳PAHG，手术操作在视频引导下进行，纤维隔膜和PAHG隐藏的蜂窝状腔隙被完全切开，使PAHG的取出更加准确和完全，避免了盲视下损伤，具有安全、创伤小的特点，术后瘢痕小且隐藏于轮廓线，美容效果好。在填充物包膜完整且大部分位于乳房后间隙病例不失为一种有效的术式选择，具有一定的临床应用价值。
　　
　　[参考文献]
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　　[4]梁刚,王肃生,杨斌,等.内窥镜下微创清除注射的隆乳聚丙烯酰胺水凝胶[J].广州医学院学报,2008,36(1):53-56.
　　[5]范林军,姜军,杨新华,等.腔镜技术在隆乳剂取出术中的应用:附45例报道[J].中华乳腺病杂志(电子版),2009,3(6):600-609.
　　
　　[收稿日期]2011-10-24 [修回日期]2012-01-18
　　编辑/张惠娟

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