支气管扩张症急性加重预后影响因素的研究进展

来源:用户上传      作者:王香英 李素云

　　【摘要】 支气管扩张症大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复發生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张，是呼吸系统常见病，发病率高，病程长，病理变化不可逆，反复急性加重是此病的临床特点，该特点与患者的生活质量、致死率及预后密切相关。为进一步减少该病的急性加重次数，延缓疾病进展速度，改善患者预后及转归，本文通过对相关文献资料的分析，归纳现阶段对支气管扩张症急性加重期影响因素及预后的现代医学研究进展，同时探究现今所存在的一些治疗缺陷，以期能够更好地指导临床诊疗。
　　【关键词】 支气管扩张症 预后 影响因素 研究进展
　　Advances in the Study of Prognostic Factors for Acute Exacerbation of Bronchiectasis/WANG Xiangying， LI Suyun. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： -162
　　[Abstract] Most of bronchiectasis disease secondary to acute and chronic respiratory infections and bronchial obstruction， recurrent bronchial inflammation， causing bronchial wall structure destruction， causing bronchial abnormalities and persistence， and it is the respiratory system diseases， high incidence， long duration， the pathological change is irreversible， and the clinical characteristics of acute exacerbation is the disease， the characteristics and the patient’s quality of life， death rate and prognosis are closely related. In order to further reduce the number of acute exacerbation of the disease， slow disease progression rate， improve patient’s prognosis and outcome， this article through the analysis of relevant literature， summarized the present stage of bronchiectasis disease influential factors and prognosis of acute aggravating period of modern medical research progress， at the same time explore some treatment defects existing in the now， in order to better guide the clinical diagnosis and treatment.
　　[Key words] Bronchiectasis Prognosis Factors Research progress
　　First-author’s address： He’nan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China
　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.041
　　支气管扩张症（简称支扩）具有病理变化不可逆转，反复急性发作、死亡率高、预后差、经济负担重等特点，对患者的身体和心理都造成了极大的危害。因此，在早期识别患者急性加重的危险因素极其重要，笔者对相关文献进行查阅和分析，旨在了解支气管扩张症急性加重的相关危险因素，以期对判断及改善患者预后能够有所帮助。
　　现代医学研究认为，在支气管扩张症稳定期应积极消除其潜在病因，而最重要的是减少急性加重次数，改善临床症状，延缓病情进展，提高患者的生活质量，采用科学方法筛选出可引起支气管扩张急性加重的危险因素，从而构建合理有效的支气管扩张症预后风险因素评价体系，对降低急性支气管扩张的发生率，改善患者预后具有重要意义。诸多因素影响着支气管扩张症的急性发作及预后，涉及个人年龄，体重指数及营养状况，累及肺叶情况，FEV1，扩张类型（囊状支气管扩张），有无合并症（慢性阻塞性肺疾病-支扩重叠综合征），有无合并流感嗜血杆菌、铜绿假单孢菌感染，是否处于焦虑抑郁状态，生活质量等。
　　1 个人年龄
　　个人年龄与急性支气管扩张症的发生和病情轻重及预后紧密相关。夏元旦等[1]通过收集支气管扩张症的住院患者，按年龄分为老年组和非老年组，对两组患者的临床症状、肺功能、影像学资料及外周血CRP、PCT及IL-17等水平进行研究，得出结论：老年组比非老年组患者临床症状重、炎症指标高、肺通气功能及生活质量差，因此认为年龄是支气管扩张症患者易急性发作的危险因素，影响患者的预后。
　　2 体重指数及营养状况
　　在相同年龄段，体重指数及营养状态不同，对急性支气管扩张症患者的预后亦有着不同的影响，营养欠佳是支扩患者急性加重的独立危险因素之一[2]。有相关研究发现，支扩患者BMI低（<18.5 kg/m2）时肺功能更差，全身炎症反应更严重，更容易出现急性加重，预后较差。对BMI的测定可预测患者的肺功能状况和炎症反应的程度，评估病情严重程度及风险[3-4]。林庆育等[5]通过回顾性多因素分析得出，患者的血清白蛋白含量较低是支气管扩张继发肺部真菌感染的主要危险因素之一，低蛋白血症会使得支扩患者的抵抗力减弱[6]，因此，合理的饮食管理和教育可以提高支气管扩张患者的预后。高晓华等[7]研究表明，营养管理观察组的肺功能指标FEV1和FEV1%均优于治疗前，观察组呼吸困难评分低于治疗前，与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。 　　3 累及肺叶情况、FEV1
　　肺叶累及数目及肺功能下降情況被作为评定支气管扩张症严重程度的两个要素，盛伟利等[8]通过收集283例信息完整的患者，分析性别、年龄、吸烟史、体重指数、呼吸困难评分、影像学资料和痰培养情况、血气分析、肺功能等指标，Cox回归分析影响患者预后的危险因素，研究显示：肺HRCT累及肺叶数≥3个、FEV1% pred<70%是支气管扩张症患者死亡的独立危险因素。FEV1是评价肺通气功能障碍的主要指标，同时也是评价支气管扩张症严重程度的评分标准之一[9]，FEV1的下降不仅代表着肺功能的下降，从一定程度上其还可以反映出患者的气道是否更容易被细菌定植，更容易感染，更容易急性发作，施宇衡等[10]在其研究中发现，肺FEV1<50%预计值组，其铜绿假单胞菌检出的比值明显升高，患者的生活质量也显著下降。
　　4 囊状支气管扩张症
　　在临床上支扩最常见的影像学类型为柱状支气管扩张，其次为囊状支气管扩张，而静脉曲张样支气管扩张则少见。不同的影像学类型预后亦不相同，李詝等[11]通过研究观察到：囊状支气管扩张较非囊状支气管扩张现症感染比例高，囊状支气管扩张现症感染率较高的结论可能提示其相对较差的临床状况及预后。亓倩等[12]研究中发现：囊状支气管扩张症的临床表现较严重，与柱状支气管扩张症患者相比，囊状支气管扩张症患者更易出现咯痰、呼吸困难、发热及乏力症状（P<0.001）。
　　5 慢性阻塞性肺疾病-支扩重叠综合征
　　王国立[13]研究显示，支气管扩张症合并COPD的患者，病情更严重、下呼吸道细菌定植率高、更容易出现疾病进行性加重而住院。文献[14]研究显示，支气管扩张合并COPD的患者易出现反复急性加重情况，可加速肺功能下降速度，两者形成恶性循环，支气管扩张症合并COPD可能意味着更为严重的病况及预后不良。COPD合并支气管扩张合并并发症、危险因素较多，应重视慢性阻塞性肺疾病-支扩重叠综合征的治疗，减少病情加重的频率，改善健康状况及预后。
　　6 焦虑抑郁状态、生活质量
　　由于支气管扩张症的病变不可逆转，会出现长期反复的咳嗽、咳吐浓痰，甚至咳血等症状，所以我国支气管扩张症患者多伴焦虑和抑郁情绪，焦虑抑郁情绪可对患者的生活质量产生较大的负面影响，不良情绪蓄积会增加患者的急性加重次数，导致本身疾病的进一步恶化[15-16]，因此，以减轻症状和提高运动能力为治疗目的的同时，焦虑抑郁状态的治疗不应减少或忽视，合并抑郁焦虑状态的患者往往提示预后较差。健康相关生活质量（HRQOL）是评定患者目前生活质量及疾病严重程度的重要标准，而焦虑、抑郁情绪则是预测支扩患者健康相关生活质量（HRQOL）的重要因素，由于心理疾病患者较差的治疗依从性，从而进一步致使疾病控制不佳，导致HRQOL下降[17-18]，患者预后不良。
　　7 流感嗜血杆菌、铜绿假单孢菌感染
　　稳定期气道细菌定植持续引发气道炎症导致进行性肺组织损伤，这些微生物代表着肺部感染的潜在风险，慢性殖民现象、急性炎症反应及进行性肺损伤是一种“恶性循环”。Angrill等[19]对77例支气管扩张症患者在稳定的临床条件下展开了为时
　　2年的研究，采用科学方式进行细菌培养，结果显示：分离到最多的病原菌是流感嗜血杆菌（55%）及铜绿假单胞菌（26%），认为临床稳定期支气管扩张伴病原菌定植患者急性加重的风险较高。同样在Bell等[20]的研究中显示：在支气管扩张症中，肺急性加重的频率与FEV1用力呼气量减少、CT扫描肺疾病严重程度增加，以及慢性感染铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌有关。众多研究都给出了相同的结论：慢性呼吸道感染（特别是常见的病原体，包括流感嗜血杆菌感染和铜绿假单胞菌感染）与肺部恶化相关[21]。
　　8 维生素D缺乏、呼吸道黏膜纤毛运动障碍
　　维生素D缺乏的支扩患者肺功能较差，使细菌更易在气道内定植，使气道黏液纤毛清除能力也会相应地减弱，黏液纤毛传输所需的时间增长，因此加强对维生素D水平的检测和补充则显得至关重要[22]。从Chalmers等[23]的研究中可以看出：维生素D水平与Bhalla评分和支气管扩张严重程度指数（BSI）有相关性，研究认为维生素D可调节炎症控制感染，预测支气管扩张症的临床和影像学严重程度，缺乏或者低水平的维生素D支扩患者往往容易出现急性加重。气道黏膜纤毛运动对于防御感染、清洁气道有着举足轻重的作用，当其出现运动障碍使得气道清除痰液和细菌的能力减弱甚至丧失，大量的痰液和细菌存留在气道内，引发局部缺氧坏死、厌氧菌生长、菌群结构破坏，出现急性加重，积极治疗纤毛运动障碍将极大地减轻支扩患者的临床症状，减少急性发作次数，改善预后[24-25]。
　　9 气道阻塞、慢性鼻窦炎、哮喘
　　肺功能无论在疾病的稳定期还是急性期，都可以给患者的病情提供较好的评价和预测，文献[26]研究显示，有阻塞性通气功能障碍的患者病程较长，1年内发生急性加重的次数多，呼吸困难更明显，肺功能更差。就像鼻窦炎与哮喘有着密切的联系，但不仅如此，鼻窦炎与支扩，哮喘与支扩，亦有着紧密的相关性。慢性鼻窦炎与支扩，两者都有长期反复的黏膜慢性炎症，而鼻后滴流使得其中大量的炎性因子和细菌进入气道，而引发下呼吸道持续的慢性炎症，甚至感染，使得支扩患者反复感染而易急性加重[27]。而在欧洲注册登记研究中68%的支扩患者同时患有哮喘，哮喘和鼻窦炎被认为是支扩的危险因素，两者会使得支扩的病情更加复杂，存活率较低，且恶化率更大[28]。无论是气道阻塞、慢性鼻窦炎还是哮喘都是支扩急性加重的危险因素，存在这些合并症的支扩患者预后欠佳。
　　10 胃食管反流症
　　目前已有大量数据证实了胃食管反流的患者易反复出现咳嗽症状及慢性咽喉炎，胃食管反流症与支气管扩张症急性加重具有重要关联，原因可能是气道受到酸性物质的刺激产生化学性炎症及胃中微生物进入气道引发感染有关[29]。相关实验室研究也给出了证据，灌酸组小鼠白细胞总数及中性粒细胞、淋巴细胞的细胞分类数均较对照组高，以中性粒细胞增高最为明显，食管酸灌注可引起气道内炎症反应[30]。因此针对有胃食管反流的支扩患者积极改善反流症状对于减少支扩急性发作次数，改善患者预后尤为重要。 　　11 生物學指标
　　生物学指标的测定是衡量支气管扩张症严重程度及其预后的一种新技术。最近的证据表明，在支气管扩张症中，由细菌刺激引起的气道炎症反应相对于细菌负担来说更重，即使在感染得到控制后，炎症反应仍会持续。宿主-病原体相互作用的动态过程中，气道炎症反应的稳态改变决定了肺部疾病的临床表现。有研究表明：血浆纤维蛋白原升高与肺功能下降、假单胞菌定植和健康状况受损有关，支气管扩张症的严重程度与纤维蛋白原的增加呈相关性[31]，血浆纤维蛋白原水平升高能预测支气管扩张症患者住院时间长短及住院病情转归。
　　目前关于支气管扩张症急性加重及预后影响因素了解的还不够深入，需要更加广泛深入的研究来阐明，针对影响支气管扩张急性加重及预后的危险因素，应积极建立起相应的评估体系，采用统一的标准对该疾病的预后进行科学的分级，并制定因人而异的治疗方案，减缓疾病的进展等。相信随着临床医师对支气管扩张急性加重预后影响因素认识程度的增加，会引起更多临床医师及科研人员的重视，各项研究会随之开展，为制定规范的诊疗指南指导临床工作的开展奠定更坚实的理论基础。
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　　（收稿日期：2019-07-10） （本文編辑：张爽）
　　*项目来源：中医药传承与创新“百千万”人才工程（岐黄工程）（国中医药人教函[2018]284号）
　　①河南中医药大学 河南 郑州 450000
　　②河南中医药大学第一附属医院
　　通信作者：李素云
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