前房穿刺时限对原发性急性闭角型青光眼大发作的预后影响

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　　[摘要] 目的 評价前房穿刺时限对药物不可控制、持续高眼压状态下的原发性急性闭角型青光眼大发作的预后影响。 方法 回顾性分析2014年1～12月收治于华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科的原发性急性闭角型青光眼大发作患者27例（28眼），发作眼急诊行前房穿刺放液术，术后按眼压情况即房水外流通道是否有效恢复分为A、B两组，对两组前房穿刺时限及视力转归情况进行比较。 结果 A组前房穿刺时限明显低于B组，差异有统计学意义（t=-7.30，P<0.01）;A组视力恢复情况明显优于B组，差异有统计学意义（t=6.15，P<0.01）。 结论 原发性急性闭角型青光眼大发作行前房穿刺后，对房水外流通路能有效恢复、眼内压短期下降的患者，穿刺放液时限较短，视力恢复较好。
　　[关键词] 前房穿刺术;原发性急性闭角型青光眼;持续高眼压状态;视力
　　[中图分类号] R779.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）04-0063-03
　　Influence of anterior chamber puncture time on prognosis of acute angle-closure glaucoma
　　FAN Yu1   LI Guigang2   ZHOU Xiongwu2   WANG Wei2
　　1.Department of Ophthalmology， Taikang Tongji（Wuhan） Hospital， Wuhan   430000， China; 2.Department of Ophthalmology， Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430030， China
　　[Abstract] Objective To evaluate the prognostic impact of anterior chamber puncture time on the primary acute angle-closure glaucoma under drug uncontrollable and sustained high intraocular pressure. Methods A retrospective analysis of 27 patients（28 eyes） with primary acute angle-closure glaucoma treated in the ophthalmology department of Tongji Hospital affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology from January to December 2014 was performed. The anterior chamber puncture was performed in the affected eyes. The patients were divided into group A and group B according to the postoperative intraocular pressure， namely whether the aqueous fluid outflow channel was effectively restored or not. The anterior chamber puncture time and visual acuity outcomes of the two groups were analyzed and compared. Results The anterior chamber puncture time of group A was significantly shorter than that of group B， with statistically significant difference（t=-7.30， P<0.01）. The visual recovery of group A was significantly better than that of group B， with statistically significant difference（t=6.15， P<0.01）. Conclusion After the implementation of anterior chamber puncture in the patients with acute angle-closure glaucoma， the patients with effective recovery of aqueous fluid outflow channel and short-term intraocular pressure reduction have shorter puncture drainage time and better visual recovery.
　　[Key words] Anterior chamber puncture; Primary acute angle-closure glaucoma; Persistent high intraocular pressure; Visual acuity 　　青光眼作为致盲眼病之一，APACG大发作是常见的眼科急症。患者短期内眼内压急剧升高，在持续高眼压状态下，造成剧烈的身心不适，产生不可逆的视神经损伤，甚至视力丧失。此期内有效解除高眼压状态，重新开放房角是临床工作者的当务之急。有研究证明前房穿刺放液，能安全有效地降低眼内压，同时快速改善患者眼痛头痛等不适症状[1-3]。本研究通过回顾性分析不同患者从急性闭角型青光眼大发作开始到前房穿刺放液的时间间隔，以期了解前房穿刺时限对急性闭角型青光眼大发作的预后影响，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2014年1～12月收治于华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科的原发性急性闭角型青光眼（大发作期）患者27例（28眼）。男8例（9眼），女19例（19眼）。年龄47～73岁，平均（59.04±6.40）岁。前房穿刺术后，患者未借助其他降压措施或仅用缩瞳药物，眼压即可维持在正常水平者，判定为自身房水外流通路能够有效恢复，设为A组（共14例，14眼）。穿刺术后眼压短期内再次升高，保守药物治疗仍不能降至正常，需频繁前房放液或行滤过手术来维持眼压正常，则认定为自身房水外流通路不能有效恢复，设为B组（共13例，14眼）。纳入标准：患者入院前均为APACG大发作期，伴随持续高眼压状态，行相关药物保守治疗后眼压不能维持正常。入院眼压均高于40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），裂隙灯显微镜观察：角膜高度水肿、周边前房深度均小于1CT（Van Herick法[4]），具有瞳孔中度散大、对光反应消失等体征。排除标准：之前有急性闭角型青光眼多次发作病史者及有过前房穿刺或虹膜周切病史者。两组年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　1.2 方法
　　术前签署有创操作知情同意书。术中患者取平卧位，常规消毒，采用0.5%盐酸丙美卡因行患眼表面麻醉（对于周边前房深度<1/4CT或极度紧张不能配合的患者给予球后麻醉）。在手术显微镜下，开睑器开睑，清洁结膜囊，术者持有齿显微镊固定眼球，另一手借助15°穿刺刀于颞侧角膜缘行穿刺，待有少量房水渗出后缓慢退刀，泪道冲洗钝针头反复轻压穿刺口后唇，注意手法轻柔，缓慢放液，术中依据指测眼压情况，必要时可反复多次放液，直至眼压正常[5]。术毕患眼涂妥布霉素地塞米松眼膏。
　　术后发作眼局部频滴毛果芸香碱滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液。若眼压短期内再次升高，无相关禁忌证下给予局部及全身降眼压、抗炎药物治疗，密切监测眼压值。如眼压高于30 mmHg，在裂隙灯显微镜下，用泪道冲洗针轻压穿刺口后唇再次行前房放液直至眼压正常，可每日多次重复操作以维持眼压稳定。若患者在首次前房放液后即可维持眼压平稳正常，则予以患者带药出院：妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/d）及毛果芸香碱滴眼液（4次/d），待发作眼炎症反应减轻或消退后择期行青光眼手术治疗。
　　1.3 观察指标
　　观察A、B两组前房穿刺时限（从急性闭角型青光眼发作开始到前房穿刺的时间），视力恢复情况（出、入院矫正视力差值，入院矫正视力低于0.01的记作0.01），同时观察患者术后并发症情况。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组穿刺时限与视力恢复情况比较
　　A组的前房穿刺时限明显低于B组，视力恢复情况明显优于B组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
　　2.2 两组并发症比较
　　两组患者前房穿刺过程均较顺利，均未出现眼部感染、晶体损伤、脉络膜上腔出血、恶性青光眼等并发症发生。B组患者有4眼穿刺过程中出现少量前房出血，术后1～3 d消失。
　　3 讨论
　　原发性闭角型青光眼是我国常见眼病，在急性闭角型青光眼（大发作期）持续高眼压下，重新开放房角，降低眼内压，挽救残存视力是首要目标。临床上依据患者发病时间长短、前房深度、房角关闭情况、眼前节炎症反应、虹膜晶体解剖位置等不同，采取不同的治疗手段。如药物保守治疗、前房穿刺放液、激光虹膜成形及小梁切除术等。有研究表明，在發病早期行前房穿刺放液联合降眼压药物治疗能获得较好的视力预后[6]。也有学者认为前房穿刺术作为有创操作，有损伤晶体的风险，甚至诱发恶性青光眼的可能[7]。通过本研究发现：对于能迅速降低眼压，快速恢复房水通道患者的前房穿刺时限较短，视力预后较好;不能恢复者的前房穿刺时限长，视力预后差。那么前房穿刺的时机，究竟该如何选择呢？同济医院眼科的既往经验是：若患者为急性闭角型青光眼初次大发作，全身给予最大剂量降眼压用药：20%甘露醇注射液250 mL静脉滴注联合醋甲唑胺片100 mg口服，30 min后频滴毛果芸香碱滴眼液（1次/10 min），若1 h后眼压未能有效降低，则予以前房穿刺;若患者为降眼压药物保守治疗后的持续高眼压状态，则可考虑立即行前房穿刺[5]。
　　有研究发现APACG大发作过程中伴随房水的pH值下降，且眼压越高或高眼压持续的时间越长，房水越偏酸性[2]。这种急性闭角型青光眼发作过程中眼部的酸中毒改变被认为是眼部缺血缺氧的结果，同时酸中毒又能进一步加重视神经损伤[8]。前房穿刺放液，一方面可以快速有效降低眼压，改善眼部缺血缺氧状态，同时能加快房水循环，减轻酸中毒对眼部神经的损伤。另外，急性高眼压打击下房水内含有大量炎症介质[9]，前房穿刺放液能直接促进前房内炎症物质的排出，从而能有效减轻急性闭角型青光眼大发作后的前房炎症反应，有利于自身房水外流通道的修复，配合缩瞳抗炎等措施，能有效防止眼压再次升高。另外自身房水外流通路的恢复与否，将影响到患者后期治疗方式的选择[10]。对能有效恢复者，待局部炎症消退后可依据房角关闭的原因选择相应手术方式：如果是单纯瞳孔阻滞型PACG，可行虹膜周边切除术以解除阻滞;如果为非单纯瞳孔阻滞型且合并有白内障，则建议行白内障摘除术，必要时联合房角分离术[11];对于房水通道不能有效恢复者，予以频繁前房放液配合降压药物治疗，以维持眼压基本稳定，待局部炎症反应明显减轻后择期行外滤过性小梁切除术[5，12]。有研究显示，术前浅前房是影响手术疗效的危险因素[13]，眼压状态是影响手术成功率的关键，若持续高眼压状态下行小梁切除术治疗，手术成功率将由正常眼压状态下的90%降至50%[14]，且伴有术中眼压波动、脉络膜脱离、加重炎症反应等风险[15]。 　　虽然在无菌预防措施下通过裂隙灯显微镜采用细针头进行前房穿刺操作被认为是安全的[16，17]，但不同于诊断性前房穿刺，对于急性闭角型青光眼大发作下的治疗性前房穿刺，更倾向于患者取平卧体位、术者通过手术显微镜采用15°穿刺刀进行前房穿刺操作。患者取平卧位时可加深前房，同时便于术者固定眼球。细针头穿刺所形成的穿刺口过小不利于反复多次放液，且容易形成虹膜嵌顿并难于恢复。相反15°穿刺刀所造的长方形隧道既能很好的维持切口密闭性，又便于当眼压再次升高时通过钝针头轻压穿刺口后唇反复放液。
　　综上所述，对于原发性急性闭角型青光眼（大发作期），早期行前房穿刺放液，解除持续高眼压状态，对自身房水外流通路的损伤越小，视力的恢复情况越好。但本研究样本量偏小，仍需更多的样本量来进一步证实。
　　[参考文献]
　　[1] Lam DS，Chua JK，Tham CC，et al. Efficacy and safety of immediate anterior chamber paracentesis in the treatment of acute primary angle-closure glaucoma：A pilot study[J].Ophthalmology，2002，109（1）：64-70.
　　[2] Lu DW，Tai MC，Chang YH，et al. Anterior chamber paracentesis and pH values in patients with acute primary angle closure[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2013， 251（4）：1229-1234.
　　[3] Cioboata M，Anghelie A，Chiotan C，et al. Benefits of anterior chamber paracentesis in the management of glaucomatous emergencies[J]. J Med Life，2014，7（2）：5-6.
　　[4] Foster PJ，Johnson GJ. Glaucoma in China：How big is theproblem？[J]. Br J Ophthalmol，2001，85（11）：1277-1282.
　　[5] 王玮，王军明，罗班，等. 闭角型青光眼急性发作期前房穿刺放液的疗效[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志，2015， （10）：784-787.
　　[6] Yang X，Su W，Wang M，et al. Effect of anterior chamber paracentesis on initial treatment of acute angle closure[J].Can J Ophthalmol，2013，48（6）：553-558.
　　[7] 孫良南，陈璐，胡慧玲，等. 早期前房穿刺及激光周边虹膜成形联合超声乳化治疗持续性高眼压急性闭角型青光眼[J]. 临床眼科杂志，2018，26（4）：321-323.
　　[8] Xiong ZG，Pignataro G，Li M，et al. Acid-sensing ion channels（ASICs） as pharmacological targets for neurodegenerative diseases[J]. Curr Opin Pharmacol，2008，8（1）：25-32.
　　[9] 余晓临，张晓玮，张西成，等. 急性闭角性青光眼的特殊类型—青光眼性虹睫炎（附5例报告）[J]. 眼科新进展，1994，14（3）：46-47.
　　[10] 赵俊宏，郭建强，田华，等. 重新开放房角在重症急性闭角型青光眼治疗中的临床意义[J]. 国际眼科杂志，2018， 18（7）：1290-1294.
　　[11] Teekhasaenee C，Ritch R. Combined phacoemulsification and goniosynechialysis for uncontrolled chronic angle-closure glaucoma after acute angle-closure glaucoma[J]. Ophthalmology，1999，106（4）;674-675.
　　[12] 许海嘉，范罕英，李蓓，等. 前房穿刺术联合改良复合式小梁切除术治疗AACG高眼压持续状态[J]. 国际眼科杂志，2016，16（5）：887-889.
　　[13] 朱洁，郑洁，汪永. 影响原发性闭角型青光眼手术疗效危险因素分析[J]. 中华疾病控制杂志，2018，22（8）：837-839.
　　[14] 陈彼得. 抗青光眼手术失败原因分析和再手术问题[J]. 实用眼科杂志，1991，（9）：4-8.
　　[15] 从金菊，张新法，胡丹. 高眼压下原发性急性闭角型青光眼手术治疗的效果[J]. 国际眼科杂志，2017，17（4）：761-763.
　　[16] Trivedi D1，Denniston AK，Murray PI. Safety profile of anterior chamber paracentesis performed at the slit lamp[J].Clin Experiment Ophthalmol，2011，39（8）：725-728.
　　[17] 程钢炜，赵家良，刘小力，等. 葡萄膜炎继发闭角型青光眼的急诊治疗新探索[J]. 中华医学杂志，2011，91（34）：2411-2415.
　　（收稿日期：2019-08-30）
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