超声引导椎旁神经阻滞联合全麻在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用效果及对VAS评分的影响研究

来源:用户上传      作者:何志权　关宇健　陈家华

　　 【摘要】 目的：探讨超声引導椎旁神经阻滞联合全麻在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用效果及对VAS评分的影响。方法：选择2018年1-12月在本院治疗的腹腔镜胆囊切除术患者60例作为对象，按照随机数字表法将其分为对照组（n=30）和观察组（n=30）。对照组给予全身麻醉，观察组在对照组基础上联合超声引导椎旁神经阻滞。统计并记录两组术后首次排气时间、丙泊酚、瑞芬太尼用量;统计两组入室后（T0）、切皮前（T1）、气腹3 min后（T2）、胆囊剥离时（T4）的HR、MAP、SpO2变化情况;采用直观模拟量表（VAS）量表对两组术后0、1、6、12、24 h疼痛进行评估;统计并记录两组术后恶心、呕吐、尿潴留、寒战、嗜睡发生率。结果：两组术后首次排气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组丙泊酚、瑞芬太尼用量均少于对照组（P<0.05）。T1、T2及T3时，对照组HR、MAP均高于T0及观察组，SaO2均低于T0及观察组，差异均有统计学意义（P<0.05），但观察组HR、MAP、SpO2与T0时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后0、1、6、12、24 h VAS评分均低于对照组（P<0.05）;两组恶心、呕吐、尿潴留、寒战、嗜睡发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：超声引导椎旁神经阻滞联合全麻用于腹腔镜胆囊切除术患者中手术创伤较小，对生命体征影响较小，能减轻围术期疼痛，并发症发生率较低，值得推广应用。
　　 【关键词】 超声引导 椎旁神经阻滞 全身麻醉 腹腔镜胆囊切除术 生命体征 VAS评分 并发症
　　 Application Effect of Ultrasound-guided Paravertebral Nerve Block Combined with General Anesthesia in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy and Its Influence on VAS Score/HE Zhiquan， GUAN Yujian， CHEN Jiahua. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： 0-040
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of ultrasound-guided paravertebral nerve block combined with general anesthesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy and its influence on VAS score. Method： Sixty patients with laparoscopic cholecystectomy treated in our hospital from January to December 2018 were enrolled. They were divided into the control group （n=30） and the observation group （n=30） according to the random number table. The control group was given general anesthesia， and the observation group combined with ultrasound-guided paravertebral nerve block on the basis of the control group. The first exhaust time， Propofol and Remifentanil dosage of two groups were recorded. The changes of HR， MAP and SpO2 in two groups after entering the room （T0）， before the incision （T1）， 3 minutes after the pneumoperitoneum （T2） and at the time of gallbladder dissection （T3） were counted. The visual analogue scale （VAS） was used to evaluate the pain at 0， 1， 6， 18， and 24 hours after operation. The incidence of postoperative nausea， vomiting， urinary retention， chills， and lethargy of two groups were recorded and compared. Result： There was no significant difference in the first exhaust time between two groups （P>0.05）. The doses of Propofol and Remifentanil in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. At T1， T2 and T3， HR and MAP in the control group were higher than those in T0 and the observation group， and SpO2 were lower than those in T0 and the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）; however， HR， MAP， SpO2 and of the observation group were compared with T0， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The VAS scores at 0， 1， 6， 12 and 24 hours after operation in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in incidence of nausea， vomiting， urinary retention， chills and drowsiness between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided paravertebral nerve block combined with general anesthesia for laparoscopic cholecystectomy has less surgical trauma， less impact on patients’ vital signs， can reduce perioperative pain， and has a lower incidence of complications， it is worthy of popularization and application. 　　 [Key words] Ultrasound-guided Paravertebral nerve block General anesthesia Laparoscopic cholecystectomy Vital signs VAS score Complications
　　 First-author’s address： Binhaiwan Central Hospital of Dongguan City， Dongguan 523000， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.009
　　 近年来，随着医疗技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术在临床上得到广泛运用，具有手术损伤小、应激小、术后并发症发生率低及腹壁美观等优势[1]。但是，腹腔镜胆囊切除术属于是一种创伤性、入侵式操作，导致术后24 h仍有65.0%患者存在中度疼痛，23.0%患者重度疼痛[2]。同时，术后恶心呕吐、膈下及肩部疼痛发生率也相对较高，使得患者对术后镇痛提出了更高的要求[3-4]。临床研究表明：椎旁神经阻滞能获得硬膜外阻滞类似的镇痛效果，但是镇痛方法对血流动力学影响较小，能阻止单侧脊神经前支、后支、交通支、交感链（平均能阻滞5个节段脊神经），产生良好的镇痛效果，有助于减少围术期应激反应[5]。当前超声引导椎旁神经阻滞多用于胸部手术中，而在腹腔镜胆囊切除术中的应用相对较少[6]。因此，本文采取随机对照研究的方法，探讨超声引导椎旁神经阻滞联合全麻在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用效果及对VAS评分的影响，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择2018年1-12月本院治疗的腹腔镜胆囊切除术患者60例作为对象。纳入标准：
　　（1）符合腹腔镜胆囊切除术治疗适应证[7];（2）符合超声引导椎旁神经阻滞联合全麻适应证;（3）患者的手术、麻醉方法均在医嘱下完成。排除标准：（1）合并穿刺部位感染、凝血异常、病态肥胖（BMI>40 kg/m2）;（2）局麻药物过敏、严重心肺疾病、肝肾功能不全或精神疾病;（3）术中伴有严重并发症而终止手术。按照随机数字表法将其分为对照组和觀察组，每组30例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
　　1.2 方法 对照组采用全身麻醉。麻醉前进行常规诱导。依次注射咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20041869）0.03 mg/kg、丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20133248）2 mg/kg、舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172）0.4 μg/kg及顺式阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869）0.2 mg/kg;术中给予丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030200）0.2～0.5 μg/（kg·min）麻醉维持。观察组在对照组基础上联合超声引导椎旁神经阻滞。麻醉诱导前行超声引导下T6～7用0.5%罗哌卡因（生产厂家：AstraZeneca AB，批准文号：注册证号H20020249）2 mg/kg行胸椎旁神经阻滞，30 min后记录阻滞平面。两组全麻均采用全凭静脉气管内插管全身麻醉，控制丙泊酚、瑞芬太尼剂量。进入手术室后常规监测SpO2、NIBP、MAP、ECG和呼气末二氧化碳分压。麻醉诱导时依次输注丙泊酚2 mg/kg+枸橼酸舒芬太尼注射液0.4 μg/kg+顺苯磺阿曲库铵0.2 mg/kg诱导插管。成功气管插管后行机械通气，模式设置：容量控制模式，潮气量8 mL/kg，呼吸频率10～14次/min，PEEP 0 mm Hg，呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mm Hg。
　　1.3 观察指标与评定标准 （1）术后排气及药物使用剂量：统计并记录两组术后首次排气时间、丙泊酚、瑞芬太尼用量。（2）生命体征：统计两组入室后（T0）、切皮前（T1）、气腹3 min后（T2）、胆囊剥离时（T3）的HR、MAP、SpO2变化情况。（3）疼痛VAS评分：采用直观模拟量表（VAS）量表对两组术后0、1、6、12、24 h疼痛进行评估，量表总分10分，分值越高，疼痛越明显[8-9]。（4）安全性：统计并记录两组术后恶心、呕吐、尿潴留、寒战、嗜睡发生情况。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 对照组男18例，女12例;
　　年龄45～73岁，平均（54.12±5.39）岁;体重42.00～84.00 kg，平均（63.92±4.68）kg;病程2～17个月，平均（8.52±2.41）个月;ASA分级：
　　Ⅰ级10例，Ⅱ级20例。观察组男17例，女13例;年龄44～75岁，平均（53.52±5.40）岁;体重41.00～85.00 kg，平均（64.08±4.72）kg;病程2～16个月，平均（8.56±2.44）个月;ASA分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级18例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组术后排气与药物使用剂量比较 两组术后首次排气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组丙泊酚、瑞芬太尼用量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.3 两组各时间点生命体征比较 两组T0时间HR、MAP、SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;T1、T2及T3时，对照组HR、MAP均高于T0及观察组，SpO2均低于T0及观察组，差异均有统计学意义（P<0.05），但观察组HR、MAP、SpO2与T0时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。 　　2.4 两组各时间点VAS评分比较 观察组术后0、1、6、12、24 h VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.5 两组并发症发生情况比较 两组恶心、呕吐、尿潴留、寒战、嗜睡发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 腹腔镜胆囊切除术是一种微创手术，较开腹手术创伤小，但是腹腔镜手术会由于人工气腹建立、腹腔内操作、麻醉等产生不同程度的应激反应[10]。全身麻醉是腹腔镜胆囊切除术患者中常用的麻醉方法，该方法虽然能满足手术治疗需要，保证患者在安静的环境下完成手术。但是，全身麻醉所需的麻醉药物剂量较大，围术期并发症发生率较高，容易增加手术风险[11]。
　　 近年来，超声引导椎旁神经阻滞联合全麻在腹腔镜胆囊切除术患者中得到应用，且效果理想。本研究中，两组术后首次排气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组丙泊酚、瑞芬太尼用量均少于对照组（P<0.05）。说明超声引导椎旁神经阻滞联合全麻用于腹腔镜胆囊切除术患者中能减少阿片类药物的使用剂量，利于患者术后恢复。超声引导椎旁神经阻滞是一种新型的麻醉方法，能发挥良好的麻醉效果，具有良好的肌肉松弛、镇痛作用，并且该方法能抑制交感神经、保持机体血流动力学平衡[12]。同时，超声引导椎旁神经阻滞的实施能对手术区域伤害性的刺激向中枢神经系统的传导产生阻滞作用，有助于降低交感神经张力，扩张腹腔内脏血管，减少心脏做功，从而能改善心肌耗氧量[13-14]。本研究中，T1、T2及T3时，对照组HR、MAP均高于T0及观察组，SpO2均低于T0及观察组，差异均有统计学意义（P<0.05），但观察组HR、MAP、SpO2与T0时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。由此得出：超声引导椎旁神经阻滞联合全身麻醉用于腹腔镜胆囊切除术患者中对HR、MAP、SpO2响较小。
　　 术后疼痛是临床麻醉医生处理相对棘手的问题，由于手术产生的应激反应会造成患者术后产生不同程度的疼痛[15-16]。超声引导椎旁神经阻滞的实施能发挥预防性镇痛作用，抑制伤害性刺激引起的痛觉过敏，防止中枢神经系统的痛觉敏感，能降低术后疼痛[17]。同时，超声引导椎旁神经阻滞能减少阿片类药物使用剂量，实现良好的镇痛效果，神经阻滞时联合全身麻醉能有效地扩张内脏血管，控制心肌耗氧量，达到良好的麻醉、镇痛效果，并且麻醉方法的联合使用并未增加并发症发生率，具有较高的安全性，能提高患者手术耐受性、依从性[18-19]。本研究中，观察组术后0、1、6、12、24 h VAS评分均低于对照组（P<0.05）;两组恶心、呕吐、尿潴留、寒战、嗜睡发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。但是，由于腹腔镜胆囊切除术患者诱因、年龄不同，术前应完善相关检查，麻醉时动态监测患者生命体征，对于出现异常患者立即采取有效的措施干预[20]。
　　 综上所述，超声引导椎旁神经阻滞联合全麻用于腹腔镜胆囊切除术患者中手术创伤较小，对患者生命体征影响较小，能减轻围术期疼痛，并发症发生率较低，值得推广应用。
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　　（收稿日期：2019-11-06） （本文编辑：程旭然）
　　*基金项目：2018年东莞市社会科技发展（一般）项目（2018507150251319）
　　通信作者：何志权
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