在Narcotrend监测下不同麻醉深度对老年患者腹腔镜术后谵妄的影响

来源:用户上传      作者:黎邝　潘俊佐　张晓霞

　　 【摘要】 目的：探討Narcotrend监测下不同麻醉深度对老年患者腹腔镜术后谵妄的影响。方法：选取2017年1月-2019年8月本院择期进行腹腔镜手术的老年患者90例，按随机数字表法分为A、B、C组，每组30例。三组Narcotrend监测下麻醉深度分别控制在D0-D1、D2-E0、E1水平。比较三组围手术期用药情况，不同时间点心率（HR）与平均动脉压（MAP）及术后24、48、72 h谵妄发生情况。结果：三组围手术期瑞芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;C组围手术期丙泊酚用量均高于A、B组，且B组围手术期丙泊酚用量高于A组（P<0.05）。三组麻醉诱导前、气管插管前、手术开始时、手术开始后1、2 h、手术结束时HR与MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。C组术后24、48、72 h谵总妄发生率均高于A、B组（P<0.05）。结论：Narcotrend监测下麻醉深度处于D0-D1、D2-E0水平可有效降低老年腹腔镜手术患者术后谵妄的发生率，值得临床上推广。
　　 【关键词】 Narcotrend监测 麻醉深度 腹腔镜 谵妄
　　 Effect of Different Anesthesia Depth Under Narcotrend Monitoring on Delirium after Laparoscopic Surgery in Elderly Patients/LI Kuang， PAN Junzuo， ZHANG Xiaoxia. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： 0-052
　　 [Abstract] Objective： To explore the effect of different anesthesia depth under the Narcotrend monitoring on delirium after laparoscopic surgery in elderly patients. Method： A total of 90 elderly patients underwent laparoscopic surgery at selected time in our hospital from January 2017 to August 2019 were selected. They were divided into groups A， B and C according to the method of random number table， 30 cases in each group. The anesthetic depth under the Narcotrend monitoring of the three groups was controlled at the levels of D0-D1， D2-E0， E1 respectively. Perioperative medication， heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） at different time points， and delirium incidence at 24， 48 and 72 h after surgery of the three groups were compared. Result： There was no significant difference in perioperative Remifentanil dosage among the three groups （P>0.05）. The perioperative Propofol dosage in the group C were higher than those in the groups A and B， and the perioperative Propofol dosage in the group B was higher than that in the group A （P<0.05）. There were no statistically significant differences in HR and MAP of the three groups before anesthesia induction， before endotracheal intubation， at the beginning of surgery， 1 and 2 h after surgery and at the end of surgery （P>0.05）. The total incidence of delirium in the group C were higher than those in the groups A and B at 24， 48 and 72 h after surgery （P<0.05）. Conclusion： The anesthesia depth under Narcotrend monitoring at D0-D1 D2-E0 levels can effectively reduce the incidence of postoperative delirium in elderly patients with laparoscopic surgery， which is worthy of clinical promotion.
　　 [Key words] Narcotrend monitoring Anesthesia depth Laparoscopic Delirium 　　 First-author’s address： Maoming Agricultural Reclamation Hospital， Maoming 525200， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.012
　　 谵妄的发生与患者自身患有的疾病有密切的联系，属于认知障碍精神紊乱综合征[1-2]。谵妄具有急性、可逆性、广泛性的特点，以意识水平变化、注意力分散、波动性障碍为主要临床症状，是临床上常见的脑器质性综合征，对患者的生命安全造成威胁，诱发术后谵妄的常见危险因素有年龄、麻醉、手术方式等[3-4]。本文旨在探讨在Narcotrend监测下不同麻醉深度对老年患者腹腔镜术后谵妄的影响，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2017年1月-2019年8月90例
　　在本院进行择期腹腔镜手术的患者作为研究对象，纳入标准：年龄65岁以上，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：严重心脑血管疾病，精神障碍，长期服用镇静药物，肾功能严重不全，长期酗酒患者。按随机数字表法分为A、B、C组，各30例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法 （1）Narcotrend脑电监测。入室后核对患者的基本信息，开放外周静脉，静脉滴注醋酸钠林格注射液，严密监测患者心率、血压及血氧饱和度。桡动脉血压监测，感应器调节与心房高度一致，患者平躺在手术床上，连接Narcotrend的电源线，使用酒精棉球和磨砂膏对需要安防电极片的位置消毒、清洁、脱脂，带皮肤干燥后安放电极片，三个电极片放在患者发际边缘的位置，中间安放一个，左右各安放一个，每两个之间间距8 cm以上，注意电极片不能放置在骨间隙、疤痕等，避免收集信息时受到干扰，电极阻抗<6 kΩ，电极差异值<3.5 kΩ，
　　导联线与主机相连，输入患者基本信息后按下启动键后即可读取脑电信号。（2）麻醉方法。呼吸机面罩罩于患者的口鼻部，流量控制5 L/min充分吸氧10 min，开始给药，方案：3 μg/kg枸橼酸芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：2 mL︰0.1 mg）、0.15 mg/kg苯磺酸顺式阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg）、2 mg/kg丙泊酚中/长链脂肪乳（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20163045，规格：10 mL︰0.1 g），给药完成后开始进行辅助通气，肌松药起效可进行插管时行气管插管，连接上呼吸末二氧化碳监测仪器，试通气后根据患者状况对插管深度进行调整并固定，设定参数：模式为机控模式，潮气量8～10 mL/kg，呼吸时间比1︰2，初始呼吸频率为12次/min，根据患者实际情况调整呼吸频率和潮气量，二氧化碳分压控制在25 mm Hg左右，A、B、C组麻醉深度使用3～4 mg/（kg·h）丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20040079，规格：10 mL︰0.1 g）、2%～3%七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172，规格：120 mL）分别维持在D0-D1、D2-E0、E1水平，瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：按C20H28N2O5计1 mg）按照0.25 μg/（kg·min）泵入，顺式阿曲库铵按照0.1 mg/kg间断追加，吸氧流量为2 L/min，浓度为100%，准备阿托品（生产厂家：河南润弘制药股份有限公司，批准文号：国药准字 H41020324，规格：1 mL︰0.5 mg）、去甲肾上腺素（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31021177，规格：1 mL︰2 mg）维持血流动力学平衡，手术结束前30 min结束使用顺式阿曲库铵，开始縫合，手术结束前40 min停止使用七氟烷，手术结束前10 min停止使用瑞芬太尼和丙泊酚。术后自控镇痛，方案：2 μg/kg舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准宇H20054171，规格：按C22H30N2O2S计1 mL︰50 μg）、3 μg/kg昂丹司琼（生产厂家：山东益康药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20054892，规格：2 mL︰4 mg）、2 mg/kg氟比洛芬酯（生产厂家：北京泰德制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20041508，规格：5 mL︰50 mg）加入0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，输注速度为2 mL/h。
　　1.3 观察指标 （1）比较三组围手术期用药情况，包括围手术期丙泊酚与瑞芬太尼用药量;（2）比较三组麻醉诱导前、气管插管前、手术开始时、手术开始后1、2 h、手术结束时的心率（HR）与平均动脉压（MAP）;（3）比较三组术后24、48、72 h谵妄发生情况。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 三组一般资料比较 A组男18例，女12例;年龄65～72岁，平均（68.23±1.89）岁;ASA分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级14例;胃癌10例、结肠癌12例、直肠癌8例。B组男16例，女14例;年龄67～78岁，平均（68.33±1.33）岁;ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级15例;胃癌11例、结肠癌13例、直肠癌
　　6例。C组男20例，女10例;年龄66～76岁，平均（68.34±1.69）岁;ASA分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级12例;胃癌10例、结肠癌9例、直肠癌11例。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 　　2.2 三组围手术期用药情况比较 三组围手术期瑞芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;C组围手术期丙泊酚用量均高于A、B组，且B组围手术期丙泊酚用量高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.3 三组不同时间点MAP与HR比较 三组各时间点MAP与HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.4 三组术后24、48、72 h谵妄发生情况比较 C组术后24、48、72 h谵妄总发生率均高于A、B组，差异均有统计学意义（字2=6.667、4.812，P=0.026），见表3。
　　3 讨论
　　 术后谵妄（postoperative delirium，POD）是指术后3 d内发生的急性脑病综合征，意识、思维、认知、睡眠、定向等方面紊乱是其主要临床特点，是术后常见的并发症[5-6]。临床流行病学调查显示，术后谵妄发生率为0～75%，平均35%[7]。其发生病理机制极复杂，与血管内皮损伤、脑缺血再灌注损伤、神经炎症、神经递质功能失调、麻醉方式、麻醉深度、麻醉剂等密切相关[8-11]。本研究旨在分析Narcotrend监测下不同麻醉深度对老年患者腹腔镜术后谵妄的影响。
　　 本研究C组围手术期丙泊酚用量均高于A、B组，且B组围手术期丙泊酚用量高于A组（P<0.05），可能与患者被控制在不同的麻醉深度有关，虽然丙泊酚与患者术后谵妄发生的关系尚未明确，但是有相关研究显示，丙泊酚具有保护脑的作用，而也有研究认为大剂量使用阿片类药物增加谵妄发生的风险[12-15]。本研究显示，三组围手术期瑞芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P>0.05），且用量均控制在正常范围内，瑞芬太尼在机体内的清除迅速，几乎无蓄积作用，能够缓解术后疼痛，排除术后因疼痛导致的谵妄的干扰[16-17]。
　　 脑的基地动脉环可有效调节大脑的灌注压，灌注压下降到很低水平时，大脑的血流灌注主要依赖血压，而麻醉下会抑制大脑对灌注压的调节功能，术中血压低则会增加术后谵妄的发生率[18-19]。本研究显示，三组麻醉诱导前、气管插管前、手术开始时、手术开始后1、2 h、手术结束时MAP与HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05），可能与术前排除心脑血管疾病患者有关，有效避免了因为脑部血流灌注不足造成的术后谵妄，排除相关干扰。
　　 本研究显示，C组术后24、48、72 h谵妄总发生率均高于A、B组（P<0.05），说明Narcotrend监测下麻醉深度处于D0-D1与D2-E0水平可有效降低老年腹腔镜手术患者术后谵妄的发生率，与黄杨[20]研究一致，浅麻醉状态可降低患者术后谵妄发生的风险。
　　 综上所述，Narcotrend监测下麻醉深度处于D0-D1、D2-E0水平可有效降低老年腹腔镜手术患者术后谵妄的发生率，值得临床上推广。
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　　（收稿日期：2020-01-13） （本文编辑：田婧）
　　*基金项目：茂名市科技计劃项目（2018259）
　　通信作者：黎邝
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