子宫内膜息肉宫腔镜电切术后不同干预措施对预后的影响

来源:用户上传      作者:胡美霞 胡泊 廖程平

　　[摘要] 目的 分析子宫内膜息肉并发异常子宫出血的患者行宫腔镜电切术后四种不同干预措施对预后影响，探讨子宫内膜息肉手术后长期管理的有效方法。 方法 采用前瞻性研究方法将2015年6月～2018年6月因异常子宫出血经宫腔镜下行子宫内膜息肉电切术的311例病例按照患者知情选择分为A、B、C、D四组。A组99例患者手术后周期性口服地屈孕酮6个月;B组48例患者手术后放置左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）;C组71例患者手术后周期性口服屈螺酮炔雌醇6个月;D组93例手术后不用孕激素治疗。随访四组手术后3个月、6个月和12个月月经情况和子宫内膜息肉复发情况。 结果 259例患者完成随访，A、B、C、D四组术后3个月、术后6个月和12个月发生异常子宫出血有差异，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后3个月和6个月子宫内膜息肉复发率组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后12月子宫内膜息肉复发率比较，B组与D组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 精准的宫腔镜手术对减少子宫内膜息肉术后复发和异常子宫出血的发生有重要意义，术后采取长期有效的管理措施是必要的，LNG-IUS是目前推荐的主要方法;短期口服孕激素或避孕药的方法对预防子宫内膜息肉术后复发和异常子宫出血的发生无明显优势，长期用药的获益需进一步研究。
　　[关键词] 子宫内膜息肉;异常子宫出血;宫腔镜电切术;干預措施;预后
　　[Abstract] Objective To analyze the effect of four different strategies on the prognosis of patients with endometrial polyps complicated with abnormal uterine bleeding after hysteroscopic resection， and to explore the effective methods of long-term management of endometrial polyps. Methods 311 cases of endometrial polyps caused by abnormal uterine bleeding and underwent hysteroscopic resection in our hospital from June 2015 to June 2018 were selected to conduct a prospective study. They were divided into four groups according to their choices. 99 patients in group A received oral dydrogesterone for 6 months periodically;48 patients in group B received levenorgestrel intrauterine system（LNG-IUS）; 71 patients in group C received oral drospirenone and ethinylestradiol for 6 months; 93 patients in group D did not receive progesterone. The menstruation and recurrence of endometrial polyps were followed up at 3， 6 and 12 months after treatment. Results 259 patients were followed up. There was no significant difference in abnormal uterine bleeding 3 months， 6 months and 12 months after treatment in group A， B， C and D （P>0.05）; there was no significant difference in recurrence rate of endometrial polyps at 3 months and 6 months after treatment between groups（P>0.05）; there was significant difference in recurrence rate of endometrial polyps at 12 months after treatment between group B and Group D， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Precise hysteroscopic operation is of great significance to reduce the recurrence and abnormal uterine bleeding of endometrial polyps. It is necessary to take long-term and effective management measures after operation. LNG-IUS is the main recommended method at present. Short-term oral progesterone or contraceptive technique has no obvious advantage in preventing recurrence and abnormal uterine bleeding of endometrial polyps. The benefits of long-term medication need further study. 　　[Key words] Endometrial polyp; Abnormal uterine bleeding; Hysteroscopic resection; Intervention strategies; Prognosis
　　在妇女异常子宫出血原因中21%～39%为子宫内膜息肉[1]，目前主要治疗方法为宫腔镜下行子宫内膜息肉电切术。国内外研究显示术后子宫内膜息肉有复发可能，再次出现相应症状，因此预防子宫内膜息肉复发有重要临床意义[2]。本研究采用前瞻性研究方法将2015年6月1日～2018年6月30日因异常子宫出血在九江市妇幼保健院妇科经宫腔镜行子宫内膜息肉电切术的311例患者作为研究对象，术后采取不同的干预方法，分析比较各组异常子宫出血发生和子宫内膜息肉复发的情况，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2015年6月1日～2018年6月30日因异常子宫出血、阴道超声提示子宫内膜息肉，在九江市妇幼保健院妇科经宫腔镜下行子宫内膜息肉电切术的患者311例，为已婚育龄期或绝经期前妇女。诊断标准：患者有月经过多、经期延长或（和）阴道不规则出血经阴道彩色超声检查提示子宫内膜增厚，宫腔不均质强回声，伴或不伴宫腔积液，可见血流信号。宫腔镜下见宫腔单个或多个、有蒂或无蒂的乳头状凸起，表面多光滑，其内可见血管。镜下切除标本病理诊断为子宫内膜息肉。参考《妇产科学》第9版[1，3-4]。按患者的生育意愿和治疗需求与患者充分沟通后确定术后干预措施，分为A、B、C、D四组，A组口服地屈孕酮片99例，患者年龄（39.8±4.5）歲，发病时间（9.3±2.6）个月;B组LNG-IUS 48例，患者年龄（37.4±4.4）岁，发病时间（10.5±3.4）月;C组口服屈螺酮炔雌醇片71例，患者年龄（37.3±5.1）岁，发病时间（10.1±2.3）个月;D组术后不用孕激素93例，患者年龄（36.6±3.5）岁，发病时间（9.6±3.0）月。四组病例均排除严重的肝、肾、血液系统和血栓性疾病，并除外排卵障碍、子宫肌瘤和子宫腺肌症等导致异常子宫出血的原因。四组患者年龄和发病时间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2 方法
　　1.2.1 术前检查  除常规手术前检查，加做乳腺彩超、血脂和凝血功能等检查，除外使用孕激素的禁忌证。
　　1.2.2 宫腔镜手术方法  麻醉后常规外阴阴道消毒、铺巾后，置入宫腔检查镜，全面观察宫腔，明确子宫内膜息肉的部位、大小、单发或多发，注意息肉蒂部与周围组织关系[5，6]。逐号扩张宫颈至9号扩宫棒，置入宫腔电切镜切除所见息肉及其蒂部下1～2 mm内膜组织，将切除的所有组织送病理检查[6-8]。术后抗菌素预防感染。
　　1.2.3 手术后处理  病理检查结果为子宫内膜息肉。与患者充分沟通治疗方案，告知不同方案的利弊关系，患者知情并签署同意书后开始给予相应干预措施。A组手术后月经后半周期口服地屈孕酮（荷兰雅培生物制品有限公司、国药准字H20170221）片治疗6个月（月经第14天开始口服，每天2次，每次10 mg，连服10 d）[9];B组手术后3～5 d宫腔放置左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）（德国拜耳医药保健有限公司、国药准字J20090144）或术后第一次来月经的第2～3天放置[10];C组手术后周期口服屈螺酮炔雌醇（德国拜耳医药保健有限公司、国药准字J20171071）片6个月（月经第3～5天开始口服，每天1次，每次1片，连服21 d）[11];D组术后不用孕激素类药物处理，必要时对症治疗。研究对象定期随访，随访主要内容为手术后3个月、6个月和12个月月经情况和子宫内膜息肉复发情况。
　　1.3 观察指标
　　患者于术后3、6、12个月回本院专科复诊，有异常情况随时就诊。制定统一表格登记随访结果，包括记录月经量、月经周期、月经期持续时间、超声检查和再次宫腔镜检查结果等。患者月经期第8～9天阴道彩超检查，如提示子宫腔内有异常回声，再行宫腔镜检查，发现子宫内膜息肉行切除术，病理诊断为子宫内膜息肉则确认为复发。术后3个时期的子宫内膜息肉复发和异常子宫出血为累计计算。异常子宫出血诊断标准：月经过多（月经量>80 mL）、不规则子宫出血或（和）经期延长>7 d。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS23.0软件统计学分析，计量资料采用t检验，计量资料以（x±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 四组患者宫腔镜术后发生异常子宫出血情况比较
　　259例患者完成随访，术后发生异常子宫出血共计37例，发生率为14.29%，其中月经过多5例、经期延长24例和经间不规则出血8例。A、B、C、D组在手术后3个月、6个月和12个月发生异常子宫出血比较有差异，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.2 四组患者宫腔镜术后复发的比较
　　259例患者宫腔镜下子宫内膜息肉电切术后发生息肉复发共计19例，发生率为7.34%。A、B、C、D四组术后3个月和6个月子宫内膜息肉复发组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后12个月子宫内膜息肉复发比较，D组与B组比较，差异有统计学意义（χ2=4.46，P<0.05），其他组间比较有差异，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　3讨论
　　3.1 子宫内膜息肉手术后异常子宫出血发生情况
　　子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长所致，其由子宫内膜腺体、间质和血管组成且突出于内膜表面的赘生物，其病因为炎性因素、内分泌因素（雌激素过多）、肥胖、糖尿病、乳腺癌术后长期服用他莫昔芬等[1]。上述病因随着环境、生活习惯改变和医源性因素增多导致妇女子宫内膜息肉发病率增加。70%～90%的子宫内膜息肉患者有月经过多、经期延长、经间出血或不规则出血[1]，可能与息肉间质出血、静脉淤滞而导致的顶端坏死和出血有关[5]。国内外研究认为对无症状的1 cm以下子宫内膜息肉可以观察，对大于1 cm的息肉特别是有症状的患者建议治疗[6-7]。虽然常规止血治疗可能改善部分症状，但达不到缩小或让息肉消失的目的。文献报道单纯刮宫清除息肉成功率只有20%，近年来宫腔镜下子宫内膜息肉电切术为治疗子宫内膜息肉的首选方法，直视下手术成功率高，可以一次性切除所有的病变，相关风险低，患者康复快[8-12]。本资料中术后采用月经后半周期口服地屈孕酮、LNG-IUS、周期口服屈螺酮炔雌醇片和不用孕激素药物治疗的四种不同干预方法[13]，259例随访1年，术后异常子宫出血总的发生率为14.29%，各组间比较差异无统计学意义。上述研究结果说明宫腔镜电切方法治疗子宫内膜息肉导致的阴道不规则出血和月经量过多有良好效果，同时也提示术后短期孕激素治疗对减少异常子宫出血的发生无显著效果。 　　3.2 子宫内膜息肉手术后不同干预措施对复发影响
　　子宫内膜息肉术后复发风险3.7%～10.0%，因此采取有效减少息肉复发的方法是术后管理的重要工作之一[14]。过多的雌激素是子宫内膜息肉发生的主要病因，理论上应用地屈孕酮可使子宫内膜进入分泌期，抑制子宫内膜增生;屈螺酮炔雌醇片具有较强的孕激素活性，可抑制垂体分泌促性腺激素促进子宫内膜向分泌期转变，进而萎缩，从而对息肉形成产生抑制作用，因此术后补充孕激素治疗可一定程度降低息肉复发率[13-16]。本资料中子宫内膜息肉总的复发率为7.34%，与文献报道的近似[1]，月经后半周期口服地屈孕酮组和不用孕激素药物组比较无差异;周期口服避孕药组和不用孕激素药物组比较有差异，但差异无统计学意义（P>0.05）;LNG-IUS和不用孕激素药物比较差异有统计学意义（P<0.05）。上述不同孕激素干预所得子宫内膜息肉复发率不同，主要区别是LNG-IUS直接、长期对子宫内膜产生直接的抑制作用，腔内高浓度的左炔诺孕酮能够使子宫内膜腺体萎缩、间质水肿及蜕膜样变，预防子宫内膜息肉术后复发有明显效果[17]。研究证实曼月乐具有预防子宫内膜息肉宫腔镜术后复发的作用，如果经济条件允许，可采用宫腔镜术后联合曼月乐的方法防止子宫内膜息肉复发[17-18]。本研究中口服地屈孕酮组或屈螺酮炔雌醇组与未用药物组术后复发无统计学差异，可能与用药时间短，对内膜作用时间也短，对预防子宫内膜息肉术后复发的作用受到一定限制。
　　有研究证明，预防子宫内膜息肉术后复发和异常子宫出血的发生除了要有精准的手术方法和技术，还需要采取长期有效的管理措施，LNG-IUS是目前推荐的主要方法[18]，短期口服孕激素或避孕药的方法对预防子宫内膜息肉术后复发无明显优势，但长期用药存在药物本身的风险，其获益的结果还需要随着样本容量的扩大和研究时间的延长，进一步提高研究结果的可靠性和说服力。
　　
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　　（收稿日期：2019-10-22）
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