开胸手术单肺通气患者应用右美托咪定的临床意义

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　　 【摘要】 目的：探讨开胸手术单肺通气患者使用右美托咪定的临床价值。方法：选取2017年2月-2019年2月在笔者所在医院接受开胸手术的80例患者作为研究对象，均為单肺通气。按照随机数字表达法分为研究组（40例）与对照组（40例）。两组均为全凭静脉麻醉，研究组采用右美托咪定+帕瑞昔布钠，对照组采用单纯帕瑞昔布钠麻醉，观察两组麻醉不同时间氧合指数（OI）及呼吸指数（RI），比较两组炎性因子水平。结果：麻醉诱导后即刻（T0），两组OI、RI比较差异无统计学意义（P>0.05）;单肺通气30 min（T1）、60 min（T2）及手术结束（T3）时研究组OI明显高于对照组，RI明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;T0时，两组白介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平比较差异无统计学意义（P>0.05），T1～T3时，研究组IL-2水平均明显高于对照组，TNF-α水平明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：开胸手术单肺通气患者采用右美托咪定能够减轻炎性反应及肺损伤。
　　 【关键词】 开胸手术 单肺通气 右美托咪定 肺损伤 炎性指标
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.019 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）03-00-03
　　 [Abstract] Objective： To investigate the clinical value of Dexmedetomidine in patients with single-lung ventilation after thoracotomy. Method： Eighty patients who underwent thoracotomy in our hospital from February 2017 to February 2019 were enrolled as subjects with single-lung ventilation. According to the random number expression method， the study group （40 cases） and the control group （40 cases） were divided. All the patients were treated with intravenous anesthesia. The study group was treated with Dexmedetomidine+Parecoxib Sodium. The control group was anesthetized with Parecoxib Sodium alone. The oxygenation index （OI） and respiratory index （RI） of the two groups were observed at different time. Measured the levels of inflammatory factors in both groups. Result： Immediately after induction of anesthesia （T0）， there was no significant difference in OI and RI between the study group and the control group （P>0.05）. The OI of the study group at 30 min （T1）， 60 min （T2） and end of surgery （T3） was higher that of the control group， the RI was significantly lower than that of the control group， and the difference was significant （P<0.05）. At T0， there were no significant differences in the levels of interleukin-2 （IL-2） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） between the two groups （P>0.05）. At T1-T3， the plasma IL-2 level in the study group was significantly higher than that in the control group， and the TNF-α level was significantly lower than that in the control group， and the difference was significant （P<0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine can reduce inflammatory response and lung injury in patients undergoing thoracotomy with single lung ventilation.
　　 [Key words] Thoracotomy Single lung ventilation Dexmedetomidine Lung injury Inflammatory index
　　 First-author’s address： Xiantao Traditional Chinese Medicine Hospital， Xiantao 433000， China 　　 单肺通气下手术侧肺部萎缩，可对健侧肺形成保护，减少术侧肺牵拉损伤，同时可为操作者提供清晰视野，因此在开胸手术中应用广泛[1-2]。然而受到手术、术中麻醉、肺组织萎缩/腹胀及缺氧/再灌注的过程，大量氧自由基被产生，大量炎性因子释放;同时单肺通气可引起肺内分流、通气/血流比例失调、肺顺应性下降及气道压升高等，诱导肺损伤及全身氧化应激反应、炎性反应，增加围术期风险，因此如何有效抑制机体氧化应激反应、炎症反应成为外科手术不容忽视的问题[3-4]。近年来有学者研究发现，在开胸单侧肺手术治疗中，右美托咪定作为α2肾上腺素能受体激动剂，能够改善氧合，缓解单肺通气引起的肺损伤[5]，鉴于此，笔者所在医院近年来在部分开胸单肺通气患者麻醉中采用右美托咪定，现将具体报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2017年2月-2019年2月在笔者所在医院接受开胸手术治疗的80例患者作为研究对象，均为单肺通气。患者符合以下标准：（1）美国麻醉医师协会（ASA）为Ⅰ～Ⅱ级[6];（2）体质量指数（BMI）低于30 kg/m2;（3）肺功能检查第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值（FEV1/FVC）>70%;（4）年龄<70岁。排除消化道溃疡、心肺功能障碍、缓慢性心律失常、术前免疫治疗、放化疗、哮喘、血液系统疾病及相关药物成分过敏者。按照随机数字表达法分为研究组（40例）与对照组（40例）。研究组：男27例，女13例，年龄45～69岁，平均（59.89±3.33）岁;手术部位：肺部29例，食管11例;单肺通气时间123～150 min，平均（138.96±12.22）min。对照组：男26例，女14例，年龄45～70岁，平均（59.77±3.29）岁;手术部位：肺部28例，食管12例;单肺通气时间125～150 min，平均（137.83±13.01）min。研究经医院伦理委员会批准，两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），可比较。患者知晓本次研究且自愿参与。
　　1.2 方法
　　 患者术前静脉注射长托宁（成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20020606）0.5 g，进入手术室后常规监测血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）及脑电双频指数（BIS），局麻下行桡动脉穿刺置管测压。均为全凭静脉麻醉，研究组在麻醉诱导前10 min，静脉输注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248）1 μg/kg、帕瑞昔布钠（辉瑞制药有限公司，国药准字J20130044）40 mg，之后按照0.6 μg/（kg·h）静脉输注右美托咪定至关胸。对照組麻醉诱导前10 min静脉输注帕瑞昔布钠40 mg。两组静脉注射咪唑安定（徐州恩华药业集团有限责任公司生产，批号20111005）0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）0.5 μg/kg、依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379）0.2～0.3 mg/kg及罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186）0.8 mg/kg快速诱导。肌松完全或BIS为40～50，气管内插入双腔气管导管，在纤维支气管镜辅助下定位并行机械通气，呼吸频率12次/min，潮气量为6～10ml/kg，维持呼气末CO2分压为35～45 mm Hg，之后右颈内静脉穿刺置管。侧卧位，进胸前1 min单肺通气，呼吸频率为15～18次/min，潮气量为6～7 ml/kg，呼吸比为1∶2～1∶1，维持呼气末CO2分压为35～45 mm Hg，术中根据麻醉需要间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松，恒速静脉输注瑞芬太尼、异丙酚，间断吸入七氟醚以维持麻醉深度，使BIS维持在40～60。手术结束后，停止输注瑞芬太尼与异丙酚。
　　1.3 观察指标
　　 与麻醉诱导后即刻（T0）、单肺通气30 min（T1）、60 min（T2）及手术结束（T3）时，记录两组氧合指数OI、呼吸指数RI、白细胞介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等相关指标。
　　1.4 统计学处理
　　 用SPSS 20.0软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组不同时间OI及RI比较
　　 T1、T2、T3时，研究组OI水平均明显高于对照组，RI水平明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组不同时间炎性指标比较
　　 T0时，两组IL-2、TNF-α水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;T1～T3时，研究组IL-2、TNF-α水平明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 随着外科技术的不断成熟，开胸手术单肺通气在临床使用广泛，然而手术、机械通气、肺部功能改变等均会对术侧、对侧肺部产生较大不良影响，潜在急性肺损伤风险[7]。随着研究不断深入，人们发现多炎性因子及细胞参与发病，而氧化应激反应为重要作用机制[8]。
　　 右美托咪定为新型、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有抗焦虑、镇痛、镇静及抑制交感神经兴奋的药理学作用，近年来随着药物应用领域的不断增加，其器官保护作用逐渐被发现[9]。开胸手术单肺通气时，肺部血管会先收缩之后逐渐适应，引起缺氧性肺血管收缩（HPV），在麻醉诱导、维持麻醉时，右美托咪定能够激活肺部毛细血管肾上腺素α受体，刺激肺内毛细血管收缩，减少HPV的发生[10]。在开胸单肺手术中，炎症反应为急性肺损伤的重要集中，其中IL-2、TNF-α等炎性因子有积极参与，因此其水平可直接反映肺组织的炎性反应程度。此外，术中机械通气时加剧肺泡上皮细胞细胞因子如IL-2、TNF-α的生成与释放，加剧炎性反应，引起毛细血管通透性增强、肺血管痉挛、肺泡水肿等，引起肺损伤，因此在手术过程中，减少炎症反应的不良影响尤为重要[11-12]。研究组在T1～T3时IL-2、TNF-α水平均明显低于对照组（P<0.05），由此可见，右美托咪定能够抑制氧化应激、细胞凋亡、炎症反应等，进而保护心、脑、肺等重要脏器。OI为反应肺部弥散功能的主要指标，在肺部炎性反应发生后，肺泡、肺泡间质水肿，肺泡弥散功能下降，动脉氧分压下降，则OI下降。研究组T1～T3时，OI明显大于对照组，RI明显小于对照组（P<0.05），提示右美托咪定能够缓解开胸手术患者单肺通气时的肺损伤。在麻醉过程中，丙泊酚大剂量使用可增加麻醉风险，引起高脂血症、代谢性酸中毒、难治性心衰等，而右美托咪定的应用可减少丙泊酚使用，减少上述不良风险事件发生率。 　　 综上，开胸手术单肺通气患者的麻醉诱导、维持中采用右美托咪定，能够调节炎性反应，保护肺部功能，预防肺损伤的发生。
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　　（收稿日期：2019-09-16） （本文编辑：张亮亮）
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