林洁教授治疗肝郁脾虚型盆腔炎性疾病后遗症经验总结

来源:用户上传      作者:朱肄懿　林洁　皮鸂璇

　　[摘要] 盆腔炎性疾病后遺症是指盆腔炎性疾病未能得到正确及时的诊断和治疗而导致的一种慢性疾病，中医古籍中没有关于盆腔炎性疾病后遗症的病名记载，但根据其临床表现，可见于“癥瘕”“妇人腹痛”“带下病”等范畴。林洁教授认为本病主要与肝脾相关，肝郁脾虚为本，湿瘀互结为标。其病因主要是肝气郁滞，致气机不利，血瘀阻滞胞宫，或脾气亏虚，不能运化水湿，致湿滞胞宫胞脉，郁而化热所导致。治法上多以健脾疏肝，化湿祛瘀为主。根据多年临床经验自拟盆炎汤，以健脾益气药为君，臣以疏肝行气止痛之品，或佐以活血化瘀之品，或佐以利水燥湿之品，在临床应用中取得了较好的疗效。
　　[关键词] 盆腔炎性疾病后遗症;肝郁脾虚;健脾疏肝;中医药
　　[中图分类号] R249;R273          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）07-0133-04
　　Professor Lin Jie's experience in treating the sequela of pelvic inflammatory disease with hepatic stagnation and spleen deficiency type
　　ZHU Yiyi1   LIN Jie2   PI Xixuan1
　　1.Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha   410208， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha   410007， China
　　[Abstract] The sequela of pelvic inflammatory disease refers to a chronic disease caused by the failure to properly and timely diagnose and treat pelvic inflammatory disease. The name of sequela of pelvic inflammatory disease is not seen in ancient Chinese medicine books， but it can be found in the categories of “abdominal mass”， “abdominal pain in women” and “leukorrheal diseases” according to its clinical manifestations. Professor Lin Jie believes that the disease is mainly related to liver and spleen， with hepatic stagnation and spleen deficiency as the original cause， and wet stasis as the superficial cause. The etiology is mainly due to stagnation of liver qi， unfavorable qi mechanism， blockage of blood stasis， or deficiency of spleen， inability to transport water and dampness， hysteresis of uterine cells， and transformation into heat. The therapy chiefly aims to strengthen the spleen， soothe liver and remove dampness and blood stasis. Based on many years of clinical experience， Professor Lin developed her own pelvic inflammatory decoction， dominating with the invigorating spleen and supplementing qi medicine， and assisting with the product of soothing the liver， promoting qi and relieving pain， or supplementing with the product of blood circulation and removing blood stasis， or facilitating water， dryness and dampness， which achieved good outcomes in clinical application.
　　[Key words] Sequela of pelvic inflammatory diseases; Hepatic stagnation and spleen deficiency; Strengthening the spleen and soothing liver; Traditional Chinese medicine 　　盆腔炎性疾病后遗症[1]（Sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID）是指盆腔炎性疾病未能得到正确及时的诊断和治疗而导致的一种以“慢性盆腔痛、白带异常、月经不调”等为主要症状的慢性疾病（旧称慢性盆腔炎）。本病病情顽固，容易反复，当机体免疫力下降时，可引起盆腔炎的反复急性发作，迁延日久，不仅对妇女的生殖健康造成严重影响，而且也会增加家庭和社会的负担。现代医学对于盆腔炎性疾病后遗症没有很好的治疗办法，只能根据症状给予对症处理，如不孕患者建议其采用辅助生殖技术协助受孕;输卵管积水患者只能行手术治疗;慢性盆腔痛患者则对症止痛处理;尤其是盆腔炎性疾病反复发作者，以抗感染治疗为主，由于抗生素的广泛使用，细菌产生耐药性，加之在盆腔组织药物浓度较低，治疗效果并不理想[2]。情況严重者也可行手术治疗，但手术本身也有可能引起粘连，加重疾病的症状[3]。中医药可以通过调节机体免疫，达到抗菌消炎的目的[4]。因此更多的盆腔炎性疾病患者来寻求中医治疗，通过中药内服加灌肠[5]、中药联合抗生素[6]、中药联合穴位注射[7]、中药联合针灸[8]等诸多疗法在临床上取得了较好的疗效。林洁教授是湖南中医药大学第一附属医院主任医师，从事中医、中西医结合妇科临床、科研、教学近30年，在防治妇女月经不调、不孕症、妇科炎症、妇科痛证等疑难疾病方面积累了丰富的临床经验，现报道如下。
　　1 病因病机
　　中医古籍中没有盆腔炎性疾病后遗症的病名记载，根据其临床表现，多见于“癥瘕”“妇人腹痛”“带下病”等范畴[9]。林洁教授认为，本病主要与肝脾相关，其病因主要是肝气郁滞，致气机不利，血瘀阻滞胞宫，或脾气亏虚，不能运化水湿，致湿滞胞宫胞脉，郁而化热所导致。所以林教授常从肝脾论治本病。
　　2 治法用药
　　2.1 肝郁脾虚为致病之本
　　《金匮要略·妇人杂病脉证篇》记载：“左手关上脉虚者……妇人病苦月经不利，腰腹痛”[10]。《景岳全书·妇人规》亦有记载：“瘀血留滞作痛，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留;或忧思伤脾……或积劳积弱……导致气虚而血停”[11]。清代医家傅山在《傅青主女科》中也指出“夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷……欲自禁而不可得也”[12]。古代医家认为盆腔炎性疾病后遗症的发生与脾虚、肝郁、气滞、瘀血、湿热等病理因素作用于胞宫息息相关。林洁教授认为本病病程较长，病情易缠绵反复，多发生在育龄女性群体，常影响女性的生殖健康，并且现代女性工作生活压力增大，容易精神紧张，情志不遂，而长期如此即易导致肝气郁滞，肝气不能条达，气机不利。足厥阴肝经循行时，过阴器，抵小腹，若肝失疏泄，气机运行不畅，血行瘀阻，血瘀阻滞胞宫、胞脉时，不通则痛。故其证候表现多有下腹胀痛或刺痛;而气机不能运行得畅，郁结胸中，又会导致精神抑郁，情志不遂，情志不遂时疼痛加重，月经量多且有血块，血块排出后疼痛缓解，伴胸胁、乳房胀痛等。盆腔炎性疾病后遗症的病程长，病久则肝气犯脾，脾主运化水湿，脾虚则不能运化水湿，水湿内停，下注胞宫，或水湿日久郁而化热，或湿热内蕴，久之损伤正气，导致气血不行，湿热与淤血相结，阻滞胞宫。发为本病，证候表现多见：带下量多，色白或黄，小腹胀痛，劳累后加重，纳呆，便溏等。所以肝郁脾虚为本病的致病之本，治疗上当以疏肝健脾为主。女子以肝为先天，肝气的疏泄功能正常，气机运行才能通畅，气血才能条达，而气机通畅，气血条达，脏腑功能方能和谐，才能达到精神愉悦，心情畅快。脾为“仓廪之官”“后天之本”，主运化水谷及运化水湿，脾气健运，运化水谷才能正常，才有足够的营养物质来化生气血津液，脏腑筋肉等才有充分被濡养，如此才能正气充盛，不被外邪侵犯。正气充盛不仅能使机体邪不可干，也能更好地助脾运化水湿，《黄帝内经》云“诸湿肿满，皆属于脾”，水湿得以布散，才不易停滞体内聚湿成痰，亦不会使湿浊下注胞宫胞脉，引起带脉失约，发为带下病。
　　2.2 湿瘀互结为致病之标
　　林洁教授认为，肝郁脾虚为本病致病之本，脾气亏虚，脾土不足，易生湿邪，而湿邪类水，为阴邪易伤阳气，且湿性沉重、秽浊、黏滞，若致病易导致症状黏滞不爽，病情缠绵难愈，湿性趋下，易袭阴位，而女子胞宫位于下焦，易受湿邪侵袭而发病。脾为阴土，喜燥而恶湿，故湿邪犯人，常喜归脾。脾气虚弱，脾失健运，湿浊下注，临床症候即表现为带下量色质异常及大便稀溏等方面。湿邪为有形之邪，易阻滞气机，气机运行不畅;气为血之帅，能行血、摄血，若气机阻滞，血液运行不畅，常导致血瘀。肝主疏泄，主藏血，肝气郁结日久，血行不畅，亦可化瘀，瘀结日久则发为下腹疼痛。故治疗上当兼顾化湿祛瘀。
　　2.3 方药分析
　　林洁教授结合多年临床，对于肝郁脾虚型盆腔炎性疾病后遗症患者，自拟盆炎汤以疏肝健脾，化湿祛瘀。药物组成：人参6 g（一般用党参15 g）、黄芪15 g、白术15 g、连翘10 g、夏枯草10 g、透骨草15 g、桔梗10 g、桔梗10 g、荔枝核10 g、乌药10 g、路路通10 g、甘草3 g。方中以黄芪、白术为君药，白术，味苦、甘、温，归脾、胃经，补气健脾，燥湿利水。《本草汇言》记载：“白术乃扶植脾胃， 散湿除痹， 消食除痞之要药也。脾虚不健， 术能补之;胃虚不纳， 术能助之”[13]。且白术尤其善长燥湿化浊。现代药理学研究表明[14]，白术对免疫系统主要是抗炎、抗肿瘤、抗氧化作用，其内含的白术内酮Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均具有一定的抗炎活性。黄芪甘、微温，能补益肺脾之气以生血，虽补益元气之力不及人参，但可利水消肿，升阳固表。实验证实[15]，黄芪有影响机体代谢、调节和增强机体免疫等功能。两药相须为用，共奏健脾补中益气之功。人参性甘、微苦、微温，归脾、肺、心、肾经，能补中益气，生津养血，安神益智;现代药理表明：人参能够调节肠道运动、增强人体免疫功能、修复溃疡等[16]。人参能增强君药药力，助君药健脾益气，振奋脾胃气机。荔枝核性甘、微苦、温，归肝、肾经，具有疏肝理气、散结止痛之功，近年来研究表明[17]，荔枝核具有抗病毒、抗炎、降血糖、改善糖脂代谢、抑制乳腺增生以及抗肝损伤等药理作用;乌药性辛温，归肺、脾、肾经，能行气止痛，温肾散寒。《本草经疏》载“乌药，辛温散气，治女人一切气病，不知气有虚有实，有寒有热，冷气、暴气用之固宜”[18]。两药共为佐药，行疏肝理气，活血散瘀止痛之效。桔梗行气散结，祛痰排脓为使药，助荔枝核、乌药行气散结止痛之功，连翘、夏枯草清热解毒、散结消肿，路路通善行十二经络，能增加全方通经活络之功，且有利水消肿之功，甘草调和诸药。诸药相配，使脾气健运，肝气条达，清阳得升，湿浊得化。若瘀血阻滞明显或伴盆腔包块者，加用鸡血藤、大血藤、丹参、鸡内金;若是输卵管积水明显或盆腔积液明显者，加用泽兰、泽泻、薏苡仁、大腹皮;若是伴随输卵管不通或通而不畅者，加用薤白、龙血竭;若是寒湿下注明显者加用白芷;若是湿热下注明显者加用黄柏、薏苡仁、苍术。 　　3 验方举隅
　　患者石某，女，24岁，孕2平产1人流1。初诊：2017年10月9日。因“反复白带异常伴下腹疼痛1年”就诊。现病史：患者既往月经规律，初潮14岁，5～7/30 d，末次月经：2017年9月19日，5 d干净，量偏少，色质可，无血块，无痛经，经前有乳房胀痛，无腰酸。刻下症见：时有小腹疼痛，隐痛为主，按之则舒，劳累后或心情不畅时加重，白带量多，色白，质清稀，时有异味。食欲欠佳，睡眠可，二便正常。妇科检查：外阴正常;阴道通畅，内可见较多白色分泌物，有异味;宫颈大小正常，轻度糜烂;子宫前位，质地中等，大小正常，活动度可;右附件区压痛明显，左附件区正常。辅助检查：白带：WBC0-3，洁度Ⅱ度，未见滴虫霉菌及线索细胞。阴道彩超：子宫直肠窝积液20 mm，余未见异常。诊断：中医诊断：带下病、肝郁脾虚血瘀证、盆腔炎性疾病后遗症。治法：疏肝解郁，化瘀止痛。处方：党参15 g、黄芪15 g、白术15 g、连翘10 g、夏枯草10 g、透骨草15 g、桔梗10 g、荔枝核10 g、乌药10 g、路路通10 g、土茯苓15 g、丹参10 g、大血藤15 g、甘草3 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。二诊：2017年11月13日，诉白带量质较前改善，仍有下腹疼痛，偶感腰酸，末次月经：2017年10月20日，5 d干净，量偏少，色质可，无血块，无痛经，经前稍乳房胀痛，无腰酸。处方：党参15 g、黄芪15 g、白术15 g、连翘10 g、夏枯草10 g、透骨草15 g、桔梗10 g、荔枝核10 g、乌药10 g、路路通10 g、土茯苓15 g、丹参10 g、大血藤15 g、续断10 g、甘草3 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。嘱患者适当运动，保持心情舒畅。此后患者未再来就诊，2018年03月20日电话随访被告知已痊愈。
　　按语：本患者肝郁脾虚为主，兼有血瘀，治疗上当以健脾疏肝为主，脾虚失运，湿邪内生，则津液不能四布，故带下量多，质清稀;肝气郁滞，肝气不能条达，气机不利，则有腹痛、乳房胀痛，肝气不达，津液不布，郁积体内则成血瘀。方中党参健脾养血生津，专门补益脾肺之气，黄芪补气生血，利水消肿，托毒排脓，白术益气健脾，兼能能燥湿化浊，三者合用，健脾补气以扶正。荔枝核疏肝理气、散结止痛，乌药行气止痛，桔梗行气散结，三者合用，共走疏肝理气、散结止痛之功，连翘、夏枯草清热解毒、散结消肿，路路通善行十二经络且有利水消肿之功，土茯苓甘淡渗利、解毒除湿，丹参、大血藤活血调经、祛瘀止痛，亦有抑菌作用，甘草调和诸药。
　　4 讨论
　　盆腔炎性疾病后遗症是妇女中较常见的妇科疾病，患病率相对较高，目前已成为危害妇女健康的重要因素[19-21]。由于本病常病程长，病情缠绵反复，给广大女性带来了极大痛苦，而西医治疗SPID疗效并不显著，因此如何提高SPID的治疗效果成为了目前妇科的研究热点之一，中医通过中药内服或配合其他外治疗法在本病的治疗上具有显著疗效。随着现代社会的医学模式的不断改进，现在都提倡的是生物-心理-社会医学模式[22]，因此心理因素在疾病发生中起着重要作用，林洁教授主张不仅要临证选方对症下药，更要重视对病人进行合理的心理疏导，鼓励其多与家人、朋友沟通交流，及时排解不良情绪，学会自我调整，并积极进行体育锻炼，以保持良好的心态，医病先医人，往往能取得事半功倍的效果。在疏导病人情绪的同时，辅以药物治疗，林洁教授从肝脾论治SPID，临床上辩证论治，以健脾疏肝、益气养血治本，以祛湿化瘀止痛治标，在临床上取得一定疗效，也为中医药治疗本病提供了新思路与新方法。
　　[参考文献]
　　[1] 谢辛，孔北华，段涛. 妇产科学[M]. 第9版. 北京：人民卫生出版社，2018：257.
　　[2] 黄玉兰. 中医治疗慢性盆腔炎的研究与展望[J]. 北方药学，2015，12（4）：92-93.
　　[3] 李萍，卢苏. 国医大师夏桂成从心论治盆腔炎后遗症经验探析[J]. 中国医药导刊，2017，19（11）：1199-1201.
　　[4] 殷燕云，周春祥，陈婕，等. 益肾化瘀中药序贯治疗盆腔炎性疾病后遗症187例的临床研究[J]. 时珍国医国药，2014，25（5）：1159-1161.
　　[5] 尹飞鸿，谈珍瑜，廖英莲. 盆炎1号方口服合中药灌肠治疗盆腔炎性疾病后遗症慢性盆腔痛41例[J]. 湖南中医杂志，2019，35（9）：67-68，97.
　　[6] 曹正珺，忻伊珺，岳瑶函，等. 三色棱莪汤联合抗生素治疗盆腔炎性疾病后遗症的临床研究[J]. 中医药学报，2019，47（1）：93-96.
　　[7] 陈珊珊，陈晓勇. 中药联合穴位注射治疗盆腔炎性疾病后遗症疗效观察[J]. 江西中医药，2017，48（1）：45-46.
　　[8] 徐拥军. 温针灸联合中药治疗女性慢性盆腔炎的效果研究[J]. 中华全科医学，2015，13（12）：2038-2039.
　　[9] 陈林兴，陈景华. 中医妇科学[M]. 北京：中国中医药出版社，2018，271.
　　[10] 赵春波. 针药结合对盆腔炎性疾病后遗症大鼠血清中IL-6、IL-8表达的影响[D]. 哈尔滨：黑龙江中医药大学，2017，12.
　　[11] 陈妮妮. 中药治疗子宫肌瘤的证治规律分析及疗效评价的循证研究[D]. 北京：北京中医药大学，2015，19.
　　[12] （清）傅山著，欧阳兵. 傅青主女科[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：1-2.
　　[13] 蔡悦青，魏炜，姜莉云. 慢性萎缩性胃炎中医证型分布规律的文献研究[J]. 中国民族民间医药，2018，27（1）：16-18.
　　[14] WANG Chang-he，DUAN Hai-jie，HE Lang-chong. Inhibitory effete of atractylenolide I on angiogenesis in chronic inflammation in vivo and in vitro[J]. Eur J Pharmacol，2009，612（1/3）：143-152.
　　[15] 王劲松，王连志. 补中益气法治疗他汀类药物致肌无力[J]. 实用中医内科杂志，2019，33（6）：71-73.
　　[16] 周祯祥，唐德才. 临床中药学[M]. 北京：中国中医药出版社，2016：366-367.
　　[17] 陈剑梅，郭洁文，徐峰. 荔枝核活性成分提取及药理作用的研究进展[J]. 今日药学，2011，21（11）：710-712，720.
　　[18] 桓娜，于俊生，刘玉萍. 乌药的中药学及临床应用文献综述[J]. 中国中医药现代远程教育，2017，15（9）：148-150.
　　[19] 聂晓伟，谈勇，钱云. 盆腔炎、乳腺增生症、子宫肌瘤、卵巢囊肿临床流行病学现状分析[J]. 辽宁中医药大学学报，2012，14（7）：108-110.
　　[20] 吴丹，陈晨，刘树民，等. 从“正虚邪恋”理论探讨盆腔炎性疾病后遗症的发病特点[J].中国医药导报，2019， 16（34）：138-140，148.
　　[21] 黄定芳. 中药口服联合保留灌肠治疗盆腔炎性疾病后遗症的临床效果[J]. 中國当代医药，2019，26（34）：143-146.
　　[22] 胡微，蒋颖，王欣，等. 王佩娟教授治疗盆腔炎性疾病后遗症经验采撷[J]. 贵阳中医学院学报，2019，41（5）：4-7.
　　（收稿日期：2019-12-11）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15211774.htm