急性肠系膜上动脉栓塞早期诊断及导管溶栓治疗临床效果观察

来源:用户上传      作者:李想　吴华平　张利　吕开平　宋欢欢

　　[摘要] 目的 分析和探讨急性肠系膜上动脉栓塞早期诊断及导管溶栓治疗临床效果。 方法 2017年1月～2019年1月在我院接受治疗的急性肠系膜上动脉栓塞患者中，选取11例进行回顾性分析，所有患者均采用导管溶栓治疗，观察其治疗效果，并分析急性肠系膜上动脉栓塞早期诊断的临床意义。 结果 11例采用导管溶栓治疗的患者中，9例溶栓成功，后续开腹取栓2例，所有患者术后恢复情况良好。 结论 急性肠系膜上动脉栓塞患者采用导管溶栓治疗临床效果显著，能够有效减轻血栓负荷，挽救患者生命，同时，对于急性肠系膜上动脉栓塞的早期诊断具有非常高的临床价值，大大降低致死率，适合在临床进行推广和普及。
　　[关键词] 急性肠系膜上动脉栓塞;早期诊断;导管溶栓;临床效果
　　[中图分类号] R657.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）07-0081-03
　　Early diagnosis of acute superior mesenteric artery embolism and clinical effect of catheter-directed thrombolysis
　　LI Xiang   WU Huaping   ZHANG Li   LV Kaiping   SONG Huanhuan
　　Department of Cardiovascular Surgery， Dazhou Central Hospital in Sichuan Province， Dazhou   635000， China
　　[Abstract] Objective To analyze and discuss the early diagnosis of acute superior mesenteric artery embolism（SMAE） and the clinical effect of catheter-directed thrombolysis（CDT）. Methods 11 patients with acute SAME treated in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected for retrospective analysis. All patients were treated with CDT to observe the therapeutic effect and analyze the clinical significance of early diagnosis of acute SMAE. Results 9 of 11 cases were successfully performed with CDT， and 2 cases were further performed with open surgery. All patients recovered well. Conclusion CDT is effective in the treatment of acute SMAE， which can effectively reduce the burden of thrombus and save the patient's life. At the same time， it has a very high clinical value for the early diagnosis of SMAE， greatly reduces the fatality rate， and is suitable for clinical promotion and popularization.
　　[Key words] Acute superior mesenteric artery embolism; Early diagnosis; Catheter-directed thrombolysis; Clinical effect
　　急性腸系膜上动脉栓塞在临床上比较少见，属于外科急腹症，患者发病急、病程快，如果不能及时给予治疗和缓解，将会危及患者生命安全[1]。根据临床相关数据显示，急性肠系膜上动脉栓塞的致死率高达70%，需要引起足够的重视[2]。本文选取2017年1月～2019年1月收治的11例急性肠系膜上动脉栓塞患者进行早期诊断，并观察导管溶栓治疗的临床效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取在本院接受导管溶栓治疗的急性肠系膜上动脉栓塞患者11例，进行回顾性分析，治疗时间为2017年1月～2019年1月，所有患者均采用导管溶栓治疗。其中男8例，女3例，最大68岁，最小41岁，平均（46.6±1.2）岁，平均发病时间（6.1±0.6）月。5例患者有单纯心房颤动病史，3例患者有大面积心肌梗死病史，2例患者有风湿性心脏病史合并房颤，1例患者无特殊病史。患者入院时，腹部剧烈疼痛、绞痛，并且伴随呕吐或者腹泻、脐周按压痛、肠鸣音明显减弱、未出现腹部肌卫反跳痛。所有患者经过多层螺旋CT动脉血管成像检查，确诊为急性肠系膜上动脉栓塞。纳入标准：①所有患者均诊断为急性肠系膜上动脉栓塞。②所有患者均在知情同意书上签字，并且知晓相关研究流程。排除标准：①心脏肝肾等重要器官功能严重不全者。②精神类疾病或者痴呆者。③凝血功能异常者。④相关资料不全，无法参与分析和统计者。
　　1.2 方法 　　1.2.1 介入治疗  对11例患者均采用介入治疗。对患者进行局部麻醉，然后在右股动脉进行穿刺，将猪尾造影导管放在肠系膜上动脉开口之上，进行腹主动脉内造影，明确肠系膜上动脉栓塞，并确定肠系膜上动脉开口部位，之后导丝配合导管选入肠系膜上动脉远端，一般将导丝放入回结肠动脉，导入6 F翻山鞘（cook公司）于肠系膜上动脉近端。推注肝素，剂量为：0.5～1 mg/kg。通过血管鞘，导丝引导下导入6 F guiding导管于血栓段，维持负压吸栓，总容量不超过100 mL，11例患者均能吸出血栓样物质，造影评估残余血栓的部位及量，将导丝再次进入，根据残余血栓的长度放置合适长度的溶栓导管，并将其末端放在栓塞远处大约1 cm的位置，并置入溶栓导管内芯。先注射尿激酶20万U，在1 min之内注射完，之后注射尿激酶+生理盐水，尿素酶剂量为50万U，生理盐水剂量为250 mL，分5次注射，每隔5 min注射10万U。同时通过翻山鞘注射肝素水，预防导管周围血栓形成。全部注射完毕之后，再次对肠系膜上动脉进行造影检查。如果血栓完全或大部分溶解，肠系膜上动脉主干及主要分支显影良好，则结束手术;若血栓部分溶解（残留血栓少于50%），主干及主要分支部分显影，则保留导管及血管鞘，回病房持续溶栓;若血栓大部分未溶解（残留血栓大于50%），肠系膜上动脉主干及主要分支显影差，为快速恢复肠道血流，准备转为开腹，实施肠系膜上动脉取栓术。
　　1.2.2 后续治疗  11例患者中，5例患者第一次介入手术血栓完全或大部分溶解，肠道血供改善。4例患者第一次手术血栓残留，对此4例患者进行尿激酶微量泵持续注射，微量泵速度为：每6个小时注射15万u，同时通过血管鞘泵入罂粟碱90 mg/24 h，治疗时间为1～3 d。同时，采用低分子肝素钙，对患者进行皮下注射，每次5000 U，每天2次。观察患者腹部症状体征，监测凝血像及血常规等指标。4例患者经过持续抗凝溶栓治疗后症状明显缓解，二次造影提示血栓消融好，予以拔除溶栓导管。另2例患者吸栓溶栓后，血栓消融不满意，肠系膜上动脉血供无明显改善，为快速恢复肠道血供，中转开腹手术。所有患者后续口服华法林，1次/d，起始剂量每次2.5 mg，调整剂量维持国际参考比值2～2.5。
　　1.2.3 停止溶栓标准  ①血栓全部溶解;②出现异常出血症状，比如脑部出血，内脏出血等;③血浆纤维蛋白原含量低于1 g/L。
　　1.3 观察指标
　　统计导管溶栓的成功率。采用肠系膜上动脉数字减影血管造影对患者进行检查，观察血栓情况。根据其具体影像学表现，确定其溶栓情况。诊断标准：采用血管造影检查。
　　2 结果
　　通过造影显示，主干栓塞患者8例，空回肠动脉栓塞患者3例。导管溶栓成功9例，溶栓成功率为81.82%，另外2例患者经导管溶栓之后，效果不佳，采取开腹取栓手术，其中1例单纯取栓，1例进行部分小肠的切除，切除长度为28 cm，2例患者术后恢复良好。
　　3 讨论
　　急性肠系膜上动脉栓塞的发病非常急迫，且早期无明显症状和特征，虽然有腹痛的征兆，但是与其他腹痛疾病类似，因此无法准确的辨别和判断，并且容易造成误诊[3]。因此，对于急性肠系膜上动脉栓塞的早期诊断非常重要，其可在最大程度上降低致死率。急性肠系膜上动脉栓塞的早期诊断通常观察三个方面，①剧烈腹痛，但无腹膜炎体征;②房颤或基础心脏疾病;③胃肠道排空症状[4]。临床诊断方面，通過腹部X射线检查，无法确定是否为栓塞;通过超声诊断，但是由于胃肠道有气体，无法准确的显像;通过多层螺旋CT动脉血管成像[5]，若肠系膜上动脉充盈缺损，可以给予较准确的判断，同时可以判断有无腹腔积液及肠壁坏死穿孔等征象[6]，但可能会延长诊治时间，在临床工作中，CTA已成为诊断肠系膜上动脉栓塞的首选检查之一。临床上诊断急性肠系膜上动脉栓塞的黄金标准仍然是DSA，即血管造影[7]。它不仅可以诊断出患者是否有栓塞，而且能够将栓塞部位以及范围大小确定，在造影的同时即可以开始治疗，因此临床上一旦怀疑患者急性肠系膜上动脉栓塞，或者CTA已明确，患者尚未出现肠坏死的表现，需尽早进行DSA检查，尽早确诊，从而为后续的治疗争取更多的时间[8]。
　　临床上若肠系膜上动脉栓塞已经导致肠坏死，需尽快行肠切除术。对于尚未出现肠坏死的患者，尽快消融血栓是关键[9]，随着介入技术的发展，介入下导管取栓溶栓已部分替代了传统开放手术取栓。我院采取的办法是先行导管吸栓减少血栓负荷，让肠管先获得部分血流[10]，再采用溶栓的办法，溶栓的导管选取非常关键，普通的造影导管溶栓效率偏低，延长治疗时间，不仅错过了最佳的溶栓时间，也容易给患者造成肠缺血，造成二次负担[11]。采用溶栓导管进行溶栓，可以在高压下，将血栓进行集中消融，并且提供机械式的压力，从而增强溶栓效果和溶栓效率。溶栓的时间越短，给患者造成的影响越小[12]，不仅提升了治疗效率，也避免了长时间溶栓导致的肠缺血，有效的避免了肠坏死。后续的溶栓治疗中，采用微量泵持续溶栓可以有效地控制溶栓剂的使用量和注射速度[13]，从而大大降低不良反应，比如出血症状，提升了尿激酶的安全性[14]。另外，术后维持溶栓如何避免导管周围新的血栓形成十分重要，我们认为首先要有血流才能保留导管[15]，同时可通过血管鞘滴入罂粟碱解痉降低远端阻力，或泵入肝素等方法防止血栓形成[16]。
　　综上所述，急性肠系膜上动脉栓塞的早期诊断更为重要，多层螺旋CT动脉血管成像、DSA检查均可以作为诊断的方式[17-18]。越早的诊断越能够最大程度上挽救患者的生命，降低致死率[19]。在急性肠系膜上动脉栓塞治疗当中，实施导管溶栓的优势比较明显，它能够有效的消融血栓，恢复肠道血供[20]。它的操作简单，见效快，并且创口小，有利于患者的后续恢复[21]。因此，急性肠系膜上动脉栓塞的早期诊断的意义十分重大，并且导管溶栓的治疗方式效果显著，值得在临床上进行开展[22]。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-11-14）
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