重症脑卒中患者营养支持治疗研究进展

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　　[摘要] 通常重症脑卒中患者维持在高代谢状态，会出现意识障碍，吞咽功能出现严重障碍，难以进食，给机体摄取营养带去直接影响，引发营养不良，削弱免疫力，极易诱发并发症，影响治疗效果与预后。早期实施合理营养支持，可以有效改善患者的营养状况与免疫力情况，加快康复进程。该文阐述营养支持功效、营养支持实施时段、营养支持路径，以期向重症脑卒中患者提供更好的营养支持治疗，促进患者尽早恢复健康。
　　[关键词] 重症脑卒中;营养支持;治疗
　　[Abstract] Generally， patients with severe stroke are maintained in a high metabolic state， and they will have disturbances of consciousness， severe disturbances in swallowing function， difficulty in eating， and have a direct impact on the body's intake of nutrients， causing malnutrition， weakening immunity， and easily causing complications， affecting the treatment effect and prognosis. Early implementation of reasonable nutrition support can effectively improve the nutritional status and immunity of patients， and speed up the rehabilitation process. This article elaborates nutritional support efficacy， nutritional support implementation period， and nutritional support path， in order to provide better nutritional support treatment for patients with severe stroke， and promote patients' early health recovery.
　　[Key words] Severe stroke; Nutritional support; Treatment
　　脑卒中为脑血液循环障碍性疾病，又称脑血管意外，发病突然，有着较高的致残率及致死率，而脑血栓产生、脑栓塞、 脑出血、短暂性脑缺血等都称作脑卒中[1]。脑卒中疾病极为难治，给人类健康与生命安全造成严重危害，全世界每年有近1 500 万人患急性脑卒中，脑卒中目前已然成为世界公共卫生首要问题[2]。引发成年永久性残疾的常见原因就是脑卒中，不少患者由于有各种后遗症遗留，使其正常生活受到制约。所以，临床普遍公认重症卒中后早期给予合理营养支持，是至关重要的环节。
　　1  营养支持功效
　　脑卒中的致病因素多由高血压和（或）动脉粥样硬化导致脑血管受损，中老年人为主要患病群体，有着较高的发病率与致残率，给中老年人的健康造成严重影响。以下因素与脑卒中有着紧密关联性：肥胖、吸烟、酗酒、高血压、糖尿病、心脏病、血脂代谢紊乱、暂时性脑缺血发作、血液流行学紊乱等[3]。相关实践研究指出[4]，老年重症脑卒中患者身体机能偏弱，极易有难以进食与吞咽障碍的表征，从而引发营养不良。而营养不良却会连续削弱患者的身体免疫功能，究其原因：①营养不良会减少机体合成蛋白质的能力，从而降低机体中免疫蛋白的水平;②营养不良会削弱机体内性粒细胞的趋化能力，既而减少机体中免疫細胞灭菌能力;③营养不良会致机体缺少脂肪酸，而脂肪酸是免疫调控物质的合成所必不可缺的物质，脂肪酸缺乏就会制约机体的免疫调节功能[5]。为此，除了应用药物治疗脑卒中外，合理饮食也会对恢复健康带去重大影响。一般来说，脑卒中患者伴有肾功能不全，研究发现[6]，终末期肾病患者不良结局同营养不良存在密切关联。相关文献指出，脑卒中患者预后不良的独立危险因素就是营养不良，所以，及时有效的营养支持十分利于改善预后。
　　2  营养支持治疗时段
　　关于脑卒中患者运用营养治疗时段，各国学者都做了深入研究。许艳[7]研究对比入院 72 h 内行营养支持与延迟 72 h后行营养治疗的效果，实验结果发现平均住院时长，并发症发生机率等观察指标的结果呈阳性。在FOOD 实验中，分析发病 7 d内与7 d 后重症脑卒中伴吞咽困难患者行肠内喂养效果，结果预估发病7 d内重症脑卒中伴吞咽困难患者行肠内喂养，其死亡风险至少减少近6%[8]。李云鹏[9]观察研究大面积急性脑梗死伴严重吞咽困难患者情况，结果表明，早期48 h 内行肠内营养的患者的感染机率与病死率，都低于延迟48 h内行肠内营养的患者。据此可知，对于重症脑卒中患者，早期尤其是发病48 h内，给予积极的营养支持治疗极为关键。
　　3  营养支持路径
　　营养支持是治疗重症脑卒中的重要方法，可以较好转变卒中后机体高能消耗状态，放缓蛋白分解速度，大力预防胃肠应激性溃疡出血，有效改善预后。
　　营养支持治疗分成肠内营养（EN）、肠外营养（PN）、肠内外联合营养（EN+PN）。肠外营养就是经由外周静脉或中心静脉，输入营养物质至机体，提供机体所需能量。肠内营养就是胃肠道供给营养物质的方式，包括由口摄食营养补充（ONS）、管饲喂养 （TF） 两种路径，ONS为人体正常生理的营养支持路径，通常为首选营养支持路径，然而对于意识障碍、严重吞咽困难、精神与认知功能障碍者，此方法不适用[10]。 　　3.1  肠外营养支持
　　对于脑卒中重症患者，患病早期的应激反应，以及频繁呕吐，致过度丢失体液，这样短时间内急剧增加机体所需能量，PN可以短时间内迅速向机体提供能量，保持机体必需营养物质的良好运转。而长时间PN引发会胃肠黏膜萎缩，降低生理性蠕动，减少肠腔内分泌型 IgA，损伤胃肠黏膜机械、生理、 免疫与化学屏障，肠道内许多毒素与大量细菌发生移位，导致机体无法有效吸收与代谢营养物质，短时间内血糖水平快速上升，电解质平衡被打乱，从而增加PN治疗的并发症风险[11]。脑卒中患者主要为中老年人群，合并高血压与心脏基础疾病，或潜在心功能不全，经由静脉输入大量营养物质至机体，会对血流动力学带去影响，提高出现心力衰竭机率，给患者大脑功能恢复带去不利影响。长时间置管于中心静脉或四周静脉会引发静脉血栓或局部感染，乃至全身感染，或发生肺栓塞，这就制约PN的应用。慢慢地，临床把营养支持路径从PN 向 EN转变。
　　3.2  肠内营养支持
　　管饲喂养（TE）包括两类：鼻饲管（NG）、经皮胃镜下胃造口术 （PEG），鼻饲管流程便捷，成本低，死亡率低，得到临床普遍推崇，然而长期应用NG会增加呼吸道感染风险，长时间置入管道会引发不适感，管道长时间摩擦或压迫管壁，从而引发严重并发症，即：黏膜溃疡、食管炎、食管瘘等，这些就制约NG的长时间应用。对于长时间需要或预期长时间需要应用肠内管道营养的患者，可以应用PEG，此方法可以防止患者产生不适感，减少发生呼吸道感染几率，然而以上两种管饲喂养手段都无法有效应对脑卒中后的误吸风险。
　　王玉标[12]进行大量实验研究，结果发现对于重症脑卒中患者实施肠内营养支持，可以较好转变患者营养状况与免疫情况，改善预后，减少治疗当中发生感染与低蛋白血症的风险。邹珊珊等[13]选择80例脑卒中患者进行实验，依据不同的营养支持手段，将患者分成肠内营养支持组与肠外营养支持组，实验结果表明，合理肠内营养可以有效转变脑卒中患者的营养状况，减少感染机率，减轻低蛋白血症，改善预后。邓燕芬等[14]研究分析90例应用早期胃肠内营养支持的脑卒中患者的预后情况，结果表明肠内营养液的效果优于普通流食。据此可知，脑卒中患者发病 72 h 内，实施早期胃肠营养支持，可以有效改变各项指标，改善预后，转变患者营养状况与免疫情况。
　　肠内营养支持治疗存在其长处：①肠内营养与人体正常生理需求相吻合，在血流动力学稳定的条件下，通过胃肠道供给营养物质，对胃肠黏膜产生直接刺激，加速胃肠蠕动，增加胃肠激素分泌，释放免疫球蛋白，以保持胃肠道黏膜的结构的完整性，降低致病菌定植与细菌毒素发生移位，有利于推动生理、 生化或病理屏障;②细菌与毒素移位下降，从而降低并发症风险，减少肠道感染与应激性溃疡风险，最终防止发生多脏器功能障碍综合征（MODS）[15]。有相关研究指出，对比EN与PN治疗，EN可以有效调节患者营养情况，降低肠道感染、肺部感染、出现褥疮的风险，EN出现心力衰竭、应激性溃疡的风险比PN要低;同时 EN 可以减少住院时长，降低住院费用，延长患者生存时间，提升存活几率[16]。
　　3.3  肠内外联合营养支持
　　实验研究发现肠内外联合营养支持可以有效调节脑卒中患者的营养状况，减少并发症，改善预后，促进患者康复。孙小强[17]實验研究分析早期肠内肠外营养支持的效果，结果发现早期肠内外营养组的并发症率远低于肠外营养组， 早期肠内外营养支持可以有效转变脑卒中患者机体的营养指标，减少并发症率，压缩入住 ICU 时长，减少住院时长及费用。
　　3.4  其他营养支持手段
　　依据脑卒中患者的实际病情，选择合理的治疗方法。王珍珍[18]选择40例重症脑卒中患者参与实验，结果发现个性化鼻饲营养支持有助于患者获得足够营养支持，减少并发症风险。等研究指出，选择低脂型肠内营养剂加米粉，可以预防治疗脑卒中患者多种因素所致的腹泻问题。周国平等[19]持续跟踪50例脑卒中患者情况，实验结果证实高蛋白肠内营养制剂可以转变老年脑卒中患者的营养状况，降低发生低蛋白血症风险;同时主张，脑卒中患者多进食含有高钾、高镁、高钙、类黄酮与番茄红素、优质蛋白的食物，转变不良饮食习惯，有利于保护大脑功能，加快修复神经细胞与恢复功能。朱美红[20]研究也指出，治疗期间，脑卒中患者饮食应当以清淡为主，遵循少食多餐原则，不宜吃得太饱，多吃低胆固醇、低盐、有营养且易消化的食物，多吃富含纤维素的粗粮，适当进食精纤维素或水果，以保持大便通畅，减少便秘引发颅内压上升而致疾病复发的风险。
　　4  应对并发症
　　不管采用何种营养支持路径，医护人员都要高度重视对并发症的处置。首先是肠内营养的胃潴留现象，这通常指24 h胃残余量>100 mL，脑卒中患者胃肠调节机制被损伤，拉长了胃排空时间，太快注射营养物质，吸收不顺，从而引发胃潴留。为此，需要采取解决措施：①调节输注速度，最初速度控制在10 mL/h，如果患者可以承受，酌情提升速度，最高上限80 mL/h。②将床头抬高 30～45°，呈右侧卧体位，每隔4 h抽取胃潴留液，严密监测病情，若有胃肠不耐受表征，如：腹痛、腹泻或腹胀，或抽吸胃潴留液体量超过 200 mL，就要应用药物治疗[21]。在胃潴留液超过500 mL，就要暂停肠内喂养。③药物治疗，应用促胃动力药物调节胃肠承受力，如：吗丁啉、胃复安等。除了胃潴留并发症外，还会出现食道反流、误吸引发的吸入性肺炎，处理此类并发症方法是管理气道，规范鼻胃管置管的流程，采取措施严格防止管道发生堵塞与脱管，若以上措施的效果不佳，可以应用肠管或是 PEG。此外，肠外营养常见并发症为长时间置管于中心静脉或四周静脉引发产生静脉血栓或局部感染，严重会导致全身感染或肺栓塞，必须严格遵循无菌操作原则，若有需要应用抗凝治疗[22]。 　　5  小结
　　有许多原因会引发脑卒中，营养支持会对预防脑卒中与疾病预后发挥着关键性作用。早期个性化、合理的营养支持治疗有利于及时转变脑卒中患者即将出现或已存在的营养不良情况，提升机体的抵御力，避免大量消耗糖、蛋白质、脂肪等营养物质，保持氮平衡，减少并发症风险，推动神经功能恢复，提升生活质量， 改善预后。所以，要对脑卒中的严重性给予足够认识，从营养学角度，提升治疗与预防脑卒中的水平，减少脑卒中发病率、致残率与死亡率。
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　　（收稿日期：2019-12-18）
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