依从性:慢性乙肝长期管理的关键因素

来源:用户上传      作者: 陈学福

　　专家简介：
　　 陈学福，广东省人民医院感染科副主任医师、行政副主任。同时担任广东省医学会感染病学分会委员，广东省医师协会感染科医师分会常务委员，广东省肝脏病学会肝炎专业委员会常务委员，广东省中西医结合学会肝病专业委员会委员等社会职务。
　　 慢性乙肝是可控却难治的慢性疾病。慢性乙肝患者的全程管理是规范治疗的需要。在抗病毒治疗中，患者能否与医生形成良好互动，做到“听医生的话”（临床用语可表述为“依从性”），这是保障治疗效果、规避风险的基础，而患者的依从性是需要通过管理来改善的。医生在实施抗病毒治疗方案时，应与患者充分沟通，说明治疗的方法、各种药物特点、耐药性、副作用、费用、疗程、随访时间以及服药注意事项等，然后再根据患者临床特点和实际情况制订治疗方案。医生应预留一定时间与患者解释，尤其是使用核苷（酸）类药物者需要耐心说明长期治疗、耐药监测与长期随访以及不规则用药和自行停药的危险性。医生重视与患者的沟通和教育，这将为今后患者建立良好的依从性打下基础。患者的依从性包括规律、正确服用药物及定期随访等方面。
　　服药时间依药物特性而定
　　 恩替卡韦服用时，应空腹服用（餐前或餐后至少2小时）。这是根据恩替卡韦的药代动力学决定的。具体指服用恩替卡韦前至少2小时不要进食，服用后2小时也不要进食。一天当中能符合这个要求的最佳时间点为临睡前。如果医生不强调恩替卡韦的服药时间要求，仅凭患者看药物说明书不一定能做到这一点。其他3种核苷（酸）类药物对是否空腹没有特别要求。患者可根据自己的生活习惯，选择最容易坚持服药的时间点来服用药物。
　　不规律用药主要风险
　　 适合的治疗方案，规律性地用药，定期随访可以让慢性乙肝患者获得疗效，正常工作，减少肝病进展，改善生活质量，提高生存率，这些好处就是抗病毒治疗的“魅力”，这是国内外慢性乙肝指南的共识。然而，临床上不规律用药的害处还没有得到更多的重视。下列情形，特别需要警惕。
　　* 病情突然加重 乙肝肝硬化以及失代偿期肝硬化患者，不可随意停用抗病毒药物。患者擅自停药，会导致病情加重且诱发严重肝损害，甚至发生肝衰竭，导致生命危险。
　　* 病情复发 慢性乙肝患者使用核苷（酸）类药物，通常在治疗初期HBV DNA可迅速下降，患者自我感觉良好，容易麻痹大意，药物用用停停，甚至自行停药，不规律用药容易导致病情复发，出现临床症状。一旦复发，所有之前取得的治疗效果又回到了原点。如HBVDNA复阳，肝功能异常等。
　　* 给耐药“创造”机会 核苷（酸）类药物，抑制病毒能力强弱不一。不规律用药等于给乙肝病毒以喘息的机会，为耐药留下了温床。
　　开拓性思维助依从性建立
　　* 善用辅助工具 患者可借助闹钟、药盒、药物日记等多种方法提醒自己养成良好的用药习惯。利用闹钟，可建立服药的“生物钟”。利用药盒，方便省事，如有一周容量的药盒，吃一粒少一粒，一周结束时，有没有漏服一目了然。我们还会建议一些患者，特别是使用干扰素的患者写药物日记。干扰素不良反应较多，患者写药物日记记录自我不适，可以让医生系统了解病情过程，即使就诊的医生改变也不影响后续的治疗和随访。
　　* 让家属督促用药 有的患者普通话水平不好，或者文化程度不高，有家属的参与，可以协助患者与医生更好地交流，清楚地向医生表达患者药物治疗的实际情况。
　　* 医院建立随访系统 我们科室（广东省人民医院感染科）建立了随访系统和数据库，并启用短信提醒功能，督促患者规律用药，按时随访。系统包含患者诊断和治疗、检查结果，定期有信息提醒功能及时通知患者复诊。我科专门设置2名随访员，根据患者处方周期，定期短消息或电话提醒患者，也接受患者治疗感受反馈。
　　 综合来看，在我科用多渠道加强患者依从性教育和管理后，患者对医生信赖度提高，用药规律性加强，保证治疗疗效。因此，患者依从性加强对医生和患者都有明显的好处。

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