探索适合中国国情的长期护理保险制度
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摘要：现阶段，我国老年人正在面临包括收入风险、疾病风险和失智失能风险在内的多种风险带来的挑战，长期护理保险制度便是在应对和化解失智失能风险中应运而生。中国老年人口数量基数大，老龄化程度加深速度逐年加快，未富先老现象不断蔓延加剧，老年人慢性病发病率呈逐年升高的趋势，家庭护理能力弱，家庭结构小型化逐渐突出。文章就长期护理保险制度的研究背景及意义、保障对象、保障责任、筹资机制进行分析得出相应结论。
关键词：人口老龄化;长期护理保险制度;中国国情
一、研究背景及意义
据统计，2010年我國60岁（含）以上的老年人口约为 1.79 亿，约占总人口的13.5%，2016年60岁以上的老年人口约为 2.31 亿，约占总人口的16.5%。在短短6年时间内，老年人数量在总人口中的比重上升4%。截至2017年年底，我国失智失能老人占60～69岁之间老年人口的数量约为3.6%，失智失能老人在70～79岁之间老年人口的数量约占10.38%，失智失能老人在80岁以上老年人口的数量约占36.04%。
20世纪50年代出生的人群中，现在平均年龄都在60～68岁之间，再过10年这一群老年人将进入高龄老人时期。人口老龄化造成的最大压力不仅是生活费用，还有居高不下的医疗费用，2010年老年人的医疗总支出在2万亿左右，到2016年医疗总费用已到4万亿，在短短6年时间里就翻了一番。
20世纪70年代，我国倡导健康老龄化，注重人在进入老年后继续在生理、心理、智能等方面尽可能在较长时期保持良好状态。20世纪90 年代，倡导积极老龄化，把健康、参与、发展并为三大主题，意味着对健康老龄化的延伸。进入21世纪，世卫组织倡议建立老年人长期护理制度，以便在国际上达成更多养老方面的共识。世界卫生组织提出制定长期护理保险的初步框架，以期待在各个国家的政府、机构、社区共享这一制度带给人类的恩惠。
二、长期护理保险制度的国际比较
1994年5月德国通过《长期护理保险法》，2008年德国对长期护理保险做了相关改革。现阶段德国在长期护理保险方面面临财务压力持续增加，护理评级方面过于强调医疗导向、非正式护理持续弱化，专业护理人员的流失现象较为严重。
2000年日本颁布的《护理保险法》正式生效，分为五个等级，即护理一级、二级、三级、四级、五级。长期护理保险制度的责任主体不是国家而是日本国内的基层组织单位。1968年，荷兰出台医疗保险“特殊医疗费用支出法”，2007年颁布社会支持法案，2015年长期照护服务相关法律颁布。三个法案重构长期照护体系分工，费用高、覆盖人群广、社会参与度高，荷兰现在护理机构减少、护理门槛提高、个人选择度较高。
目前发达国家的老年人是富裕阶层，他们年轻时经历了资本主义空前发展的黄金时期。目前我国正处于十三五时期，中国 60岁及以上的老年人是目前我国的中低收入阶层，因为他们退休之前的生活在我们计划经济体制下度过的，直到1992年我国的市场经济才初步确定。医养结合并非国际上通用的惯例，我们可以看到发达资本主义国家多是卫生福利部门在管理社会保障，而我国却有人社部、民政部、卫计委、财政部等部门在交叉管理，责任清单不清晰，权责不明确，在我国大部分地方依然存在。
三、我国现行的试点模式
我国试点地区的筹资模式有单一筹资模式，即从医疗保险基金中按比例划拨出来，也有全国范围内较为流行的多元筹资模式，基金来源于单位、个人缴费、医保基金、财政补贴等多方面。
现阶段德国、日本、韩国等发达国家实施长期护理社会保险的国际经验值得我国学习和借鉴，但基于我国的基本国情及其现阶段我国实施的社会保障制度与国外有较明显的差距，因此必须积极探索具有我国特色的长期护理社会保险制度。本文建议我国应该在未来相当长的历史时期内实施长期护理保险制度的双轨制，即要求与中国在较长时期内实施的职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度相适应，分别构建职工长期护理保险制度与城乡居民长期护理保险制度。对这两种不用的参保对象在缴费标准或者政府补助方面和享受待遇方面规定差别化政策，保险基金也分账管理和运行。
（一）山东青岛模式
2012年，青岛市制定出台《关于建立长期医疗护理保险制度的意见》，并在2012年7月1号通过社保筹资模式在全国范围内率先建立长期医疗护理保险筹资机制。为进一步优化调整医保基金支出结构，青岛市设计了四种护理服务模式，医疗护理费用实行定额包干管理。
（二）吉林长春模式
2015年，长春市出台长期护理保险试点办法，2015年5月1号开始实施长期护理保险制度。其参保对象为职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员，调整医保统筹基金和个人账户相结合的方式进行资金统筹。长期护理保险提供养老护理、临终关怀、疾病治疗等服务，但暴露出的问题也日益显露出来，尤其表现在资金的可持续性受到严峻挑战。
（三）江苏南通模式
2016年1月1日，南通市出台办法，该市的筹资机制包括：政府补助、个人缴费、医保统筹基金、公益活动的筹资机制。三种待遇满足失能人员账户需要，可以看出该筹资模式不依附于该市市民的基本医疗保险支出。
据世卫组织预测，按照目前的人口增速，到2020年60岁以上的老年人口将达到4.6亿人，约占总人口比重的33.5%，其中80岁以上的人口将达到1亿人，失职失能老年人口将达到5000万人左右、到那时全世界估计约有2500万～4500万人次的老年人需要长期照顾护理需求。到时候全世界的老年人基本上可以分为医院老年病房、长期照护保险、社区医院和服务中心、居家照料。居家养老，是一种非正式照顾，也是一种在中国社会中的常规照顾。承担着中国至少 85%老年人口的老年照料需求，具有社会和经济双重价值。在中国的城镇地区，越来越多的家庭聘用家政服务人员，来承担照顾居家老年人的任务。中国各个城镇，家庭越来越趋于小型化，人口不断向大城市迁移。随着子女的工作程度不断复杂，孝道的理念在发生改变。长期护理保险的机构，在我国大城市需求不断增加，社会总资本的投入也在增加，机构数和床位数也在增加，入住老年人的数量也在不断增加。 长期护理保险在失智失能方面的评估标准应统一，长期照护的服务机构和人员也应统一提供。首先，我国现阶段城镇职工的平均缴费工资与农村从业人员的人均存收入之间存在较大差异。其次，我国职工基本医疗保险与城乡居民医疗保险参保对象个人缴纳的保险费用之间的差距也较大。我国要把参加职工长期护理保险与参加城乡居民长期护理保险的人员，经过评估属于同一个等级的提供相同时间或资金的照护服务，其结果会明显降低享受照护待遇的标准。
四、参保对象
学术界对这一问题的意见：一是全民参保;二是像日本规定的40岁以上人员参保;三是70岁以上人员参保。本文建议中国长期护理保险的参保人员选20岁以上的人员参保为宜。参加职工长期护理保险的人员绝大多数在20岁及其以上，主要涉及参加城乡居民护理保险的范围，我国城乡居民的基本医疗保险是全民参保。
首先，20岁以下人员中失智失能且符合长期护理保险提供照护标准的人员比例极少。查阅上海地区各年龄组失智失能老人的调查数据：80～84岁失智失能率为32%;85岁以上失智失能为62.4%;但4～14 岁失智失能仅为 0.6%;15～19 岁的失智失能率也仅为 0.9%。在我国，许多家庭考虑到未成年人特别是婴幼儿的患病率风险较高，特别愿意为此年龄段的亲属缴纳基本医疗保险费用。然而成年人中发生需要长期照护保险服务的风险极低，并且我国政府对未成年的残疾人有专项法律给予保护，对不分年龄段和经济收入状况的重度残疾人均提供相关资金补贴。
其次，把长期护理保险的参保范围定在20岁以上比定在20岁以下更有利于减轻参保者缴费和财政补助的负担。年龄定在20岁而非40岁，到 2020年参保人员就会增加4亿人，2030年参保人员会增加3.21亿人次，在2050年增加 2.84 亿人次。这样可以减轻参保人员个人的缴费负担，同时可以减轻财政对长期护理保险的补助压力。
再次，我国实施长期护理保险制度的最终目的是为了给失智失能老人提供最基本的照护服务。鉴于长期护理保险的覆盖受益人群远远超过养老服务补贴的人群，其提供照护服务的人力资源数量也远远超过为养老服务补贴者提供照护服务的数量。同时该制度还规定对经济困难的参保对象可视不同情况由各级财政给于补贴，将我国已实施的养老服务补贴制度纳入未来将要实施的长期护理保险制度顶层设计框架中去。
五、长期护理保险是需建立个人账户
建议我国试行的长期护理保险制度需建立个人账户，将参加职工长期护理保险人员个人缴纳长期护理保险费的60%计入个人账户，另40%作为统筹基金划在统筹账户当中。当劳动者跨省流动作业时，原从业地的省级保险基金管理部门除将其个人账户存储额随同转移外，应将其个人积累缴纳作为统筹基金的部分与该用人单位为职工累计缴纳长期护理保险费的至少40%转到其新从业的省级社保部门的基金中。
我国相当长时期不可能实现长期护理保险基金全国统筹的情况下，且长期护理保险的缴费比例较职工基本医疗保险的比例低得多，不可能沿用中国职工基本医疗保险的统账结合模式。我国应将民政部门制定实施的养老服务补贴制度纳入长期护理保险制度的设计框架中。在已实施养老服务补贴的地区，经评估可获得不同等级补贴的经济困难和自理困难老人在参加长期护理保险时个人缴费和个人经评估接受照护服务时承担的一定比例费用，最好从他们应得的养老服务补贴费中划转，如有缺额再视本人是否属于低保对象由财政补助或个人补助。
六、对策及建议
人口老龄化时代的到来和人口流动加速，迫切要求发挥社会化手段来解决老年保障问题。目前，中国还没有完全建立长期护理保险制度，老年人照料服务资源依然十分紧缺。今后在结合中国家庭养老文化、坚持以居家养老为主的基础上，探索符合国情的长期护理保险制度模式，并鼓励发展老年照料服务业。
部分失能老人丧失个人社会活动能力基本出不了门、没办法去超市购买基本的生活所需品慢慢发展为丧失个人基本生活活动能力，不能洗澡、不能在室内自由活动、完全失能老人完全丧失个人生活活动能力，甚至有甚者成为植物人。照护人员需求的大缺口与照护人员的极高流失率问题，市场上需要最优质的服务，雇主却只愿支付最低的价格。作为最需要、最有愛心的工作，却最不受人尊敬，最需要体力的照护服务，年轻人的参与率却极低。随着我国老龄化的不断加深，争取在十三五期间，能够全面建立与我国经济社会发展水平相适应、独立于医疗保险之外、具有社会保险性质的长期护理保险制度。这种制度的优越性表现在该制度能够服务于养老领域、医疗领域、经济增长以及精准扶贫领域，在人口政策方面带来一系列重大经济社会效益。
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*本文系上海工程技术大学2016年度研究生科研创新项目“社区养老院的质量管理系统研究”（项目编号E3-0903-17-01152）的研究成果之一。
（作者单位：上海工程技术大学）
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