乳腺癌手术保留肋间臂神经及胸前神经的临床研究
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作者: 刘旋
【摘要】 目的 探讨乳腺癌手术保留肋间臂神经及胸前神经的临床效果及意义。方法 将我院收治的80例乳腺癌患者中成功保留肋间臂神经及胸前神经68例，未保留肋间臂神经12例未保留胸前神经7例，进行对照比较他们的治疗效果及不良反应发生情况。结果 乳腺癌改良根治术患者施行保留ATN及ICBN(68例成功),取得了良好的效果，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 保留肋间臂神经及胸前神经不仅大大减小术后不良反应的发生且能保证淋巴结清扫的完整不会增加肿瘤的复发的危险性，是可行的,值得临床推广应用。
【关键词】 乳腺癌;肋间臂神经;胸前神经;腋淋巴结清扫;改良根治术
经过长达一个多世纪的临床治疗经验总结，近年来对乳腺癌生物学行为不断深入地了解和研究。人们逐渐认识到，乳腺癌手术治疗失败并非由于局部手术不彻底所致，而往往是因为癌细胞的全身扩散，因而改良根治术和保乳手术渐渐被人们所重视。乳腺癌手术中淋巴结清扫得到很高的重视。若在进行乳腺癌手术时未保留胸前神经(ATN)及肋间臂神经(ICBN),导致患者术后出现上臂内侧、腋窝部位皮肤麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、蚁行感等感觉异常以及腋窝无汗症，药物及其他方法治疗效果欠佳，往往加重肿瘤患者的心理负担，影响生活质量。2006~2011年期间对80例乳腺癌改良根治术患者施行保留ATN及ICBN(68例成功),取得良好的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2006年至2011年乳腺癌Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期住院手术患者80例(皆为女性)，年龄23～72岁，平均44.5岁。病变部位：左侧44例，右侧36例, 按UICC分期：Ⅰ期28例、Ⅱ期58例、Ⅲ期4例,组织学分型：浸润性导管癌58例、浸润性小叶癌15例、髓样癌4例、低分化腺癌2例、黏液腺癌1例。80例患者中68例保留ATN及ICBN。
1.2 手术方法 根据肿瘤位置，取横行梭形切口或纵向S 型切口，常规分离皮瓣和乳房后，将胸大肌与其深面的胸锁筋膜连同胸肌淋巴结从胸小肌上分离，注意保留附着与胸大肌背面的胸肩峰动脉的外侧支以及胸前神经外侧支。腋窝淋巴结清扫时于腋静脉下方将脂肪淋巴组织向下剥离，显示胸长神经、肩胛下血管和胸背神经后向下剥离即可触及横行条索物为肋间臂神经，予以妥善保护后，在其深面继续完成腋窝清扫术。若发现腋窝淋巴结明显肿大融合或与之有粘连或者钳夹、误扎，则放弃保留该神经。术后均按乳腺癌临床指导治疗;并随访观察6～36个月。
2 结果
术中成功保留肋间臂神经及胸前神经68例，未保留肋间臂神经12例，未保留胸前神经7例。均在术后用消毒针头和棉棒测试患侧腋下、上臂内侧、肩胛部等肋间臂神经支配区的感觉。所有患者均随访6个月以上，平均23个月。在保留肋间臂神经的68例中，有60例(88.23％)皮肤感觉正常，8例(11.77％)感觉异常；切除肋间臂神经的12例中，10例(83.3％)感觉异常，仅2例(16.7％)感觉正常，两者差异有统计学意义(P<0.01)。7例切断患者胸前神经感觉异常。保留肋间臂神经和胸前神经的患者感觉异常较轻微，且多在术后2个月内恢复。而切除神经的患者均有不同程度的感觉异常，主要表现为患侧腋下、上臂内侧、肩胛部等部位的疼痛、麻木、酸胀、烧灼感和感觉障碍，恢复缓慢。少数患者疼痛较严重，严重影响了患者的术后生活质量。
3 讨论
3.1 保留ATN在乳腺癌改良根治术的意义 Patey术式(保留胸大肌,切除胸小肌)，Auchincloss术式(保留胸大肌和胸小肌)。因此在行Patey手术时,有可能切断胸外侧神经,应注意避免。在Auchincloss手术时则必须保留胸外侧神经。常规保留胸前神经是防止胸肌萎缩的有效方法。
3.2 保留ICBN的治疗意义及可行性 通常认为保留该神经不利于腋下脂肪、淋巴组织彻底清扫，有增加乳腺癌局部转移或复发的危险。部分术者在手术中主张切除ICBN，有文献资料显示［1］，乳腺癌根治术后47.5%的患者可有感觉异常，其中局部疼痛发生率可高达26.9%(36/134)。多数认为这些感觉异常于术中损伤或切除ICBN有关［2］。曹旭晨等［3］报道感觉障碍发生率为88.1%，保留组16.3%。术中发现及保留该神经操作并不复杂，既不影响淋巴结清扫，又不延长手术时间，同样亦不会影响远期生存率和局部复发率。因此术中解剖并保护ICBN，对预防术后患侧腋窝及上肢皮肤感觉障碍是必要的。
3.3 手术要点 Patey术式切除胸小肌，胸外侧神经沿该肌内侧缘下行，术中易损伤；Auchincloss术式不切除胸小肌，不易损伤胸外侧神经，但有62%胸内侧神经是经胸小肌外侧部分穿出分布于胸大肌，因此在术中同样要注意避免损伤。
总之随着技术的改进保留肋间臂神经及胸前神经且能保证淋巴结清扫的完整不会增加肿瘤的复发的危险性，是可行的。
参 考 文 献
［1］ Paredes JP, Puente JL, Potel J.Variations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerve. Am J Surg， 1990，160(5):525,528.
［2］ 范忠林，宋振川，李海平，等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值.中华外科杂志，2001,39(10)：773,774.
［3］ 曹旭晨,赵凯,宁连胜,等.乳腺癌患者术中保留肋间臂神经的临床意义.中华肿瘤杂志,2006,28(7):549,550.
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