心脏瓣膜置换术后早期人工流产抗凝问题的探讨
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【摘要】 目的：探讨心脏瓣膜置换术后早期人工终止妊娠时抗凝药物的使用方法及安全性。方法：30例心脏瓣膜置换术后患者,均为机械瓣膜置换,心脏术后及妊娠过程中一直服用华法令抗凝。术前1天停用华法令,在负压吸宫手术当天复查凝血酶原时间(PT),调整PT至小于16秒,如PT仍较长可给予维生素K120 mg静脉推注,术后24小时开始恢复抗凝。结果：30例心脏瓣膜置换术后早期人工流产者,均顺利渡过围手术期,无任何并发症出现。结论：心脏瓣膜置换术后患者,选择合理方法调整抗凝,掌握合适的抗凝强度,人工流产术是安全的。
【关键词】 心脏瓣膜置换术后；人工流产 抗凝；华法林
随着人们生活水平的提高和医学的发展,因心脏瓣膜病换瓣的患者逐年增多,临床医生越来越多的面临此类育龄妇女的人工流产问题，现就我院2011年心脏瓣膜置换术后早期人工流产30例患者分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 在我院行人工流产的30例患者,此前均在我院心外科行心脏瓣膜置换术, 平均年龄27岁，其中16例行二尖瓣置换术,9例行二尖瓣置换术加主动脉瓣置换术,5例行二尖瓣置换加三尖瓣成形术,置换瓣膜均为机械瓣。术后口服华法林抗凝,剂量2.5~5mg/d不等,维持凝血酶原时间为正常对照值的1.5~2倍。其中心功能Ⅰ级17例,Ⅱ级9例，Ⅲ级3例，IV级1例。停经天数42~60天,其中13例有足月分娩史,5例瘢痕子宫，4例初孕妇，余8例无分娩史但有1~2次人工流产史。术前心电图检查25例为窦性心律,5例合并房颤。心脏超声均提示机械瓣膜功能良好。
1.2 方法 术前1天停用华法令,在负压吸宫手术当天复查凝血酶原时间(PT),调整PT至小于16秒,如PT仍较长可给予维生素K120 mg静脉推注, 术毕缩宫素促宫缩治疗直至阴道流血明显减少。术后24小时开始恢复抗凝，华法林剂量同术前。
2 结果
30例患者均顺利渡过围手术期。3例孕妇人工流产时出血量稍多,约80-100ml，给予维生素K120 mg静脉注射后,出血量减少。其余27例患者出血均<50 ml，术后未用任何止血药物。所有患者术后心功能良好,未出现急性心衰及肺水肿;无瓣膜血栓栓塞、动脉血栓栓塞及出血等情况发生;亦无瓣周漏及感染性心内膜炎的发生。
3 讨论
伴随心脏外科手术技术的发展,有越来越多的患心脏瓣膜疾患的妇女施行心脏瓣膜置换术。对于该类患者,如行人工流产术,由于长期口服抗凝剂,势必有出血的危险。因此, 心脏瓣膜置换术后早期人工流产时抗凝药物的使用原则和并发症的预防显得尤为重要。
3.1 心脏瓣膜置换最常用的是机械瓣膜置换，这类患者需终生抗凝治疗。目前对于因非心脏手术终止抗凝治疗多长时间较为安全,尚无定论,有学者认为非心脏手术需终止抗凝治疗的时间1周左右较为安全,无血栓及栓塞发生[1];亦有学者主张,体表小手术,术后可加压止血,人工流产、乳房肿块切除、宫颈活检、骨折复位等,可不必改变正常的抗凝治疗[2]。
3.2 该30例患者入院前均服用华法令抗凝,术前1天停用华法令,待凝血酶原时间接近正常后,行无痛吸宫手术,术后24h恢复抗凝治疗。人工流产手术中的出血多少与血窦关闭关联最大，术毕马上使用缩宫素促使子宫血窦关闭可以明显减少阴道流血量。经上述治疗,一般PT在正常对照1.5倍或正常,对吸宫术及刮宫术出血似无太大影响。
3.3 心脏换瓣术后抗凝治疗最常见的、危及生命的并发症是出血和栓塞,占所有术后远期并发症的首位。目前国内、外采用的抗凝药物和抗凝强度尚无统一方案,但均已认识到抗凝强度过高是导致出血的重要原因。近年研究认为, INR维持1.5~2.0对预防出血及栓塞较为理想[1]。妊娠妇女由于妊娠期间血液处于高凝状态,易出现血栓栓塞并发症,且随妊娠期延长而增加。故INR维持在1.5~2.2对妊娠女性是安全的,并不增加血栓、栓塞及出血等并发症的发生率和胎儿畸形的风险[3]。术后24小时后恢复抗凝治疗, PIR维持1.3~1.5无一例患者出现血栓栓塞或出血等并发症。综上所述，心脏瓣膜置换术后患者,选择合理方法调整抗凝,掌握合适的抗凝强度,人工流产术是安全的。
3.4 在吸宫术前应请心脏内、外科会诊,确定心功能水平。本组病人未用强心药物,吸宫术顺利完成，无出现心衰等并发症，所以认为高质量的心脏手术,Ⅰ～Ⅲ心功能,可以安全行吸宫术。[4]
参考文献
[1]董力,石应康等.心脏机械瓣膜替换术后低强度抗凝治疗.中华外科杂志2003,41(4):250-252.
[2]AnsellJ, Hirsh J, PollerL, et a.l The pharmacology andmanage-mentofthe vitaminK antagonists. The seventhACCP conference onantithrombotic and thrombolytic therapy. Ches,t 2004, 126:204s-233s.
[3]李跃华,吴树明等.机械心脏瓣膜置换术后妊娠的低强度抗凝策略.现代妇产科进展,2006,15(9):684-686.
[4]王以新.心脏瓣膜置换术后人工流产问题的探讨.：《中华医学杂志》1997，11（77）：818
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