输卵管结扎术损伤肠管2例临床分析

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　　【中图分类号】 R711.76 【文献标识码】 B 【文章编号】1561-5464(2010)-0 5-0479-02
　　
　　 输卵管结扎术的技术操作并不复杂,是一种比较安全可靠的女性绝育术,但可因手术操 作疏忽或技术水平不高,引起盆、腹腔脏器损伤。而肠管损伤在术中未发现,术后出现腹膜 炎等继发感染,诊断不及时,可造成感染性休克或多脏器功能衰竭等严重后果[1] 。本站在 临床中收治基层计划生育服务所转送2例输卵管结扎术损伤肠管患者,现将临床特点及分析 报告如下。
　　
　　1 临床病历摘要
　　
　　例1 ,女性,35岁,已婚,侗族,生育第二孩产后5个多月未转经,于当天下午在当地乡计 划生育中心服务所拟行输卵管结扎术,术前四测正常,心肺听诊未发现异常。否认传染病史 。未作妇科检查。术时取平卧位,常规消毒,铺无菌孔单,由所内医生作手术,用0.5%利多 卡因作局部侵润麻醉,取耻骨联合上缘二横指处为切口下缘作纵行切口长约3cm,采用“一 刀切”的方法切开皮肤皮下组织,用刀片作反挑法刺入切口内,切开前鞘筋膜,钝性分离腹 直肌,尚未作腹膜切开,见腹膜内布满粟粒状物,提夹腹膜时总感到腹膜鞘硬而不易提起, 认为不能作结扎,决定缝合伤口。术后当晚出现腹痛腹胀,发热,体温达39°C,给予青霉 素抗炎治疗无明显好转,腹胀逐渐加重,于第二天下午5时转县计生服务站。进一步询问病 史,患者4年前有“咯血史",体查,下腹部膨隆,未见肠型及蠕动波,下腹正中见一3cm长 缝 合切口,轻度红肿,无分泌物,下腹部压痛及反跳痛,轻度腹肌紧张,移动性浊音(-), 肠鸣音活跃,可闻及高调音,建议追踪观察。给予抗炎、补液、持续胃肠减压等治疗。入院 后仍高热,体温达40°C,大便未解,尿少,腹胀明显,满腹压痛、反跳痛及腹肌紧张,但 肠鸣音活跃,行腹腔穿刺抽出明显脓液,送检示RBC++,WBC+++,PC++。心率快,120次/分 ,R:30次/分,BP:98/68mmHg,病情危重,于第二天晚上8点全站会诊,急性弥漫性腹膜炎 的诊断成立,有手术指征,于当晚10点30分在硬膜外麻下行剖腹探查术,手术取原下腹部正 中切口上下延长,使切口约10cm长,依次切开皮肤、皮下组织,见皮下脂肪及筋膜组织广泛 坏死,积脓,剪开腹白线,见腹膜增厚,原切口下方腹膜见一3cm长裂口,裂口有气泡及蓝 绿色液体溢出,肠管与腹膜粘连,边分离粘连边切开腹膜,进腹后见肠管粘连成团,表面布 满粟粒状物,小肠距回盲部约80cm处有一1×1cm大小裂口,原腹膜裂口下方小肠壁有一裂口 ,肠系膜裂伤,小肠裂口贯穿对侧肠壁,约1.5×1cm大小,肠内容物自裂口溢出,腹腔内积 淡红色液约1000ml,肠管间见多个假性囊肿,壁薄,分离后见积兰绿色清亮液体约1000cm, 随后分离粘连肠管、反复清洗腹腔、缝合肠管裂口、清除坏死组织、放置引流,手术顺利, 麻醉满意,术中出血少,术中输同型血400ml,血压一度下降至80/40mmHg,经给多巴胺等血 管活性药物维持后恢复正常,术中切下少许布满粟粒粘连带送病检。手术2小时,术后病理 诊断:结核性腹膜炎。术后诊断:①肠穿孔;②急性弥漫性化脓性腹膜炎;③结核性腹膜炎 ;④肠粘连;⑤腹壁蜂窝组织炎。术后给予抗炎、补液、输血、引流、营养支持治疗配合抗 痨治疗,病情逐渐好转,于术后第三周局麻下行皮肤切口Ⅱ级缝合。住站65天痊愈。
　　 例2, 女性 36岁,已婚,侗族,生育三孩产后2个月在当地计划生育服务所行输卵管结 扎术,当时手术顺利,手术时间约40分钟,术毕抬回家休息,术后逐感下腹部疼痛,开始以 为是麻药作用消失的原因,不在意,但腹痛呈持续性,并且逐渐加重,当天晚上发热,给予 吃退烧、消炎药,次日抬送卫生院治疗,诊断为结扎术后感染,肌注青霉素、阿托品等治疗 。住院观察、抗炎治疗2天仍无好转,于第三天送县计划生育服务站。体查:T:39.8°C, P: 110次/分,BP:90/60mmHg。神清,被动体位,急性重病容,腹稍胀,未见肠型及蠕动波,全 腹肌紧张,压痛及反跳痛明显,移动性浊音(+),肠鸣音消失,右下腹穿刺抽出脓性液5m l。根据临床体征和化验结果,诊断:①急性弥漫性腹膜炎;②肠管损伤;③感染性中毒性 休克;④腹壁切割伤。入站当天上午在硬膜外麻下行剖腹探查术,术中吸出腹腔内淡黄色脓 性液约1500ml,探查发现距回盲部约50cm处回肠壁可见1.5×1cm长裂口,肠内容物经此裂口 溢入腹腔,大网膜、肠管水肿,肠管部分有粘连,行肠穿孔修补术。清洗腹腔、放置引流。 麻醉满意,失血约50ml,输同型血300ml,术中血压下降70/50mmHg,经升压药后上升并维持 在90/60mmHg,术后诊断同术前。术后给禁食、补液、抗炎、抗休克、纠酸等治疗,术后4天 拔除引流管。住站32天痊愈。
　　
　　2 讨论
　　
　　节育技术人员要有很强的责任感,严格按节育手术常规要求进行,术前仔细了解病史 ,认真做好体查,同时应注意是否有咯血、盗汗、低热等结核病史,患有结核性腹膜炎时, 不宜进行绝育手术。凡是做输卵管结扎术者,术前必须做妇科检查,结合病史及其他体检, 严格掌握手术禁忌症。病例1,手术医生违反节育手术常规,病史询问不详细,未能问出4年 前咯血史;术前未作妇科检查,术前结核性腹膜炎腹腔脏器粘连未发现,被漏诊,没有严格 掌握手术禁忌症,术前如作了妇检,发现不宜行输卵管结扎术,可避免这次手术造成的痛苦 。
　　要严格按节育手术常规操作规程施术,不能采用一刀切,尤其是初级医务人员,更不能这样 ,必须逐层切开腹壁,以免伤及腹内脏器。因肠管损伤可发生在切开腹膜时,或肠壁与腹膜 粘连分离不仔细而直接损失肠管[2]。腹壁按常规分层切开,切腹膜时要慎重,一 般应向切 口上方钳取腹膜,腹膜外脂肪组织较厚时,术者与助手交替松夹两次,将腹膜下组织松脱, 认准确是腹膜才予以切开[1]。只有手术操作相当熟练者,能准确把握切入深度的 分寸时才 可使用一刀切法,但也不是一刀切开整个腹腔组织就进入腹腔,而只是不带刀柄,是用刀片 按层切开皮肤皮下,再切开浅筋膜前鞘。而腹直肌及腹外膜脂肪是以手指钝性分离,提起腹 膜再作切开,不是所有的病人都能采用一刀切,即使采用一刀切,也要按层切开,不能一刀 切到腹腔,只能切到前鞘为止。而病例1,手术医生手术操作没用按层切开进入腹腔,而是 采用一刀切,尤其是用尖刀片反刺入切口下方,再向上反挑式划开筋膜时,未把握进入组织 的深浅度,表面上看只切开筋膜,实际上开始刺入时就已经进入腹腔并刺穿了腹膜及肠管。 发现腹膜布满粟粒状物时,由于没有打开腹腔,因此也没有仔细检查是否伤及腹内脏器。病 例2,乡计生服务所医生做手术,在切开腹膜时未在切口上方钳取腹膜,术者与助手交替松 夹两次,将腹膜下组织松脱,未认准确是腹膜才予以切开,导致切破了肠管,当时未被发现 ,被漏诊和漏治。
　　术后要严密观察病情,特别要注意腹痛、腹胀及切口出血情况,疑有腹膜炎或脏器损伤时, 要及时会诊,及时正确处理,不能等待观察,以免加重病情,甚至造成生命危险。病例1, 由于手术医生没有发现切开腹膜,术后出现腹膜炎,还未引起注意和重视,转院后县站医生 放松了腹内脏器损伤穿孔的警惕,只是给予观察、保守治疗,转站后病情进一步加重,体征 明显时才剖腹探查,也延误了手术治疗时间。病例2,术后处理失误,手术后回家休息,没 有留院观察,术后腹痛不止,未能及时确诊和正确处理,后来虽在卫生院住院观察2天,同 样被误诊误治,延误了病情,以致感染、中毒性休克,给病人带来痛苦。
　　两个病例的教训,告诫计生技术服务人员,必须取得《职业医师证》、并且掌握熟练的操作 技术,才能主刀作计划生育手术,要加强管理和提高技术水平,严格正规操作,制定节育技 术服务质量考核标准,有利于防止和减少节育手术诊治失当的发生。使节育手术更加安全有 效。
　　
　　参考文献
　　[1] 徐增详,杨辛.盛韵姑主编.妇产科急症学. 第二版.人民军医出版社, 2004 ,1:541-542
　　[2] 王世王宣,王益鑫主编 .《计划生育技术》.第 二版.上海科学技术出版社,1997,12:182
　　(收稿日期 2010-04-13)(编辑 龚少菁)

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