股骨粗隆间骨折的手术治疗策略

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　　【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0270－01
　　【摘要】目的：探讨不同类型股骨粗隆间骨折手术治疗方法和不同内固定术式的适应证。方法：根据Evans分型，分别应用空心钉、动力髋(DHS)、动力髁(DCS)、股骨近端解剖钢板、Gamma钉、股骨近端带锁髓内(PFN)、人工股骨头置换术，治疗股骨粗隆间骨折共计63例，并进行回顾性分析。结果：6个月～3年随访，全部病例骨折愈合根据黄公怡疗效评定标准，优40例，良19例，差4例，优良率93．65％ 。结论：股骨粗隆间骨折手术治疗应根据骨折的不同类型，结合病人的具体情况而选择不同的内固定方式，均可取得较好疗效，手术应以简单有效为原则。
　　【关键词】手术治疗 粗隆间骨折 不同内固定方式 股骨粗隆间骨折
　　1 资料与方法
　　 1.1 一般资料：2007年6月～2010年12月收治股骨粗隆间骨折患者63例，男40例，女23例；年龄35～85岁，平均61岁。其中60岁以上的老年人32例，并存心脑血管病14例，糖尿病3例，慢支肺气肿4例。合并多发骨折7例。致伤原因：交通事故伤12例，建筑伤8例，跌伤43例。伤后至手术时间2天～10天，平均5天。骨折类型参照Evans分型标准：I型指通过大小转子之间的裂缝骨折，或骨折间移位不超过3 mm者；II型指大转子上方开口，而小转子处无嵌顿，或稍许嵌顿(不超过5 mm)者，伴有轻度髋内翻畸形；III型指于小转子部有明显嵌顿，多为近侧断端内侧缘嵌插至远侧端骨松质内；Ⅳ型指粉碎性骨折，与前者同样属于不稳定性骨折，主要问题是因小转子部骨皮质碎裂、缺损或嵌入等而易继发髋内翻畸形；V型指骨折线由内上方(小转子处)斜向外下方(股骨干上端)，此实际上系转子下骨折，易引起变位。故I、Ⅱ型为稳定型，Ⅲ、Ⅳ 、V型为不稳定型。本组63例中：I型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型24例，Ⅳ型20例，V型6例。应用空心钉8例，动力髋(DHS)28例，动力髋(DHS)＋大粗隆挡板3例，动力髁(DCS)6例，股骨近端解剖钢板6例，Gamma钉6例，股骨近端带锁髓内钉(PFN)5例，人工股骨头置换术1例。
　　 1.2 手术方法：入院做有关检查及术前准备，行股骨髁上骨牵引或胫骨结节骨牵引，牵引数日后手术，内科合并症处理稳定后，在连续硬膜外麻醉下，根据骨折部位按Evans分型，分别按以下方法手术治疗。空心钉固定：应用于I型和Ⅱ型骨折，在c型臂监控下，于股骨外侧面中央相当于小转子的位置经皮钻入3根导针，3根针正位上平行，针尖部于股骨头软骨下0．5cm。空心钻沿导针钻孔，安装空心螺钉，钉尖部于股骨头软骨下0．5cm，活动髋关节无异常后拔出导针。DHS应用于I型Ⅱ型和部分Ⅲ、Ⅳ型骨折，股骨近端解剖钢板应用于V型和部分Ⅲ、Ⅳ型骨折以及转子下骨折。我们应用髋关节股骨上段改良W―j切口，显露骨折部大转子及转子下骨皮质，对位置不良的骨折尽量解剖复位后，要求进入股骨颈主钉处的股骨外侧骨皮质完整稳定的原则下，选用DHS或股骨近端解剖钢板固定。有3例进入股骨颈主钉处的股骨外侧骨皮质完整，但大转子粉碎，我们采用DHS＋大转子挡板固定，有6例进入股骨颈主钉处的股骨外侧骨皮质不完整，但上方大转子骨皮质完整，我们采用DCS固定。DHS固定：首先在股骨颈前方平行于股骨颈冠状面插入一克氏针定位，以尽量保证定位导针平行于股骨颈冠状面，其次应用颈干角定位器钻入定位导针，经C臂正侧位透视满意后，钻孔、安装DHS固定。股骨近端解剖钢板：原则要求上端及蛇型部分最少有3枚螺钉进入股骨颈深部股骨头软骨下0．5～lcm处，蛇型部分斜向内下的螺钉应穿透小转子上骨皮质。术毕行C臂透视，确定内固定螺丝钉位置准确。股骨近端钉(PFN)、Gamma钉采用大转子上纵行切口，长约6～8cm，分离显露股骨大转子顶部，入钉点在大转子顶端前1／3和2／3交界处用棱形锥开孔。使用Gamma钉，则应先行扩髓，扩髓满意后用手推导向器将主钉送入髓腔。使用PFN，则插入尺寸合适的髓内钉，透视下调整进钉深度，使近端锁孔位于股骨颈中轴线上，上连接杆及导向器，依次放入经髓内钉内股骨颈方向加压的近端螺钉和远端锁钉。人工股骨头置换术：应用髋关节股骨上段改良W―j切口，切除头颈部，修整好股骨颈基底转子处骨质，必要时可将转子处骨块先固定，其余同一般人工股骨头置换术。
　　 1 术后处理：常规应用抗生素，患者术后12-24小时常规应用低分子肝素钙1周，活血药及低分子右旋糖酐、复方丹参等5―7天，防止下肢静脉血栓形成。术后l天进行足、踝关节和小腿肌肉舒缩锻炼，术后3天可进行股四头肌锻炼，并可先被动到主动锻炼患肢各关节。动力髋(DHS)、股骨近端带锁髓内钉(PFN)组中粉碎性不稳定性骨折，术后根据内固定稳定情况，可穿“丁”字防旋鞋2～4周，4～6周后可在床上或房间做下肢垂直用力锻炼、不负重下床活动，定期每月复查X片，观查骨折的位置和愈合情况，循序渐进地进行负重、行走锻炼。
　　 2 结果：本组随访6个月一3年，平均13个月。全部病例骨性愈合，骨折临床愈合平均时间18周。其中4例粉碎不稳定性骨折。由于负重过早而出现轻度髋内翻畸型(DHS主钉切出股骨头颈1例、股骨近端解剖钢板螺钉松动断钉l例)，下肢静脉血栓形成2例。根据黄公怡〔1〕 疗效评定标准，优40例，良19例，差4例，优良率93．65％ 。
　　 3 讨论：内固定术式的选择：应根据Evans分型并结合具体病人的特点而决定手术方式。空心钉、股骨近端解剖钢板、动力髋(DHS)、动力髁(DCS)、Gamma钉、股骨近端带锁髓内钉(PFN)、人工股骨头置换术治疗骨粗隆间骨折，原则上应遵循由易到难，由简单到复杂的手术过程，在达到同样治疗效果的前提下，选择相对较简单的手术方式是手术治疗的原则。内固定器械的特点及应用选择斯氏针因固定不牢固且并发症较多临床已少用。空心钉依靠钉头螺纹的拉力和钉尾螺纹的挤压力使骨折面应力均匀一致，拧紧后使骨折面紧密靠拢，从而增加了骨折的稳定性。其手术创伤小、时间短、出血少、操作简便、费用相对较低，但其抗剪力差，要求患者在骨折未愈合前不允许患肢完全负重。因此，空心钉仅适用于年龄较大，有内科疾病不能耐受大手术创伤，大转子外侧皮质完整的I、Ⅱ型骨折患者。DHS/DCS的设计是通过股骨颈的拉力螺钉固定骨折近端，有效延长内固定物固定骨折近端的强度，另一端有板状结构固定骨折远端，作用于股骨头的力可分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插的压缩力。DHS/DCS的套筒连接方式能承受280 kg的抗弯曲能力，能有效地对抗内翻剪切力 〔2〕，还可在简内做轴向移动，故DHS钉不仅具有静力加压作用，而且具有动力加压作用。其符合股骨上段的生物力学特点，患者可早期锻炼关节及早期下床负重，有利于肢体功能恢复。但其具有股骨内侧骨皮质缺损时不能有效内固定；对大转子外侧皮质的相对完整性要求较高；力臂较长，弯距也较大；易出现螺钉和钢板断裂及退出等并发症，特别是在逆转子骨折(V型)中发生固定失败率可达24％ ～56％〔3〕;DCS入点高，因而可在骨折近端增加螺钉数量，从而增加了骨折抗屈曲、旋转能力。DCS头钉通过股骨颈后下方，从而避免了股骨头颈的切割，并发症大为减小。解剖型钢板是根据股骨近端解剖形态制成，对股骨转子外侧骨块包容性较好。钢板上端的“倒三角形”3枚松质骨拉力螺钉固定在股骨头、颈部，其下方的1枚皮质骨螺钉在股骨矩上，稳定性较好。解剖型钢板在冠状面和矢状面有一定的可调节范围，适用于骨折复位后不同的颈干角要求及避开骨质量差的区域，操作简便，易成功。文献报道对股骨粗隆间骨折的手术治疗，粗隆部的骨皮质尤其是内后方的骨结构的完整性对维持粗隆间的稳定性非常重要，手术过程中特别强调对小粗隆骨折片的复位 。而解剖型钢板对小转子(即小粗隆)的固定是其他类固定器所无法比拟的。我们认为解剖型钢板适合大多数类型粗隆间骨折的临床应用。但因钢板无固定的钉板颈干角设计，而不能克服强大的剪切力，不能早期下床及负重活动是其最大缺陷。Gamma钉由于采用髓内固定，使负重轴内移，力臂缩短，弯距变小，且远端锁钉具有抗旋转和抗短缩作用，因此能承载较大负荷，有利于患者早期下床活动。但Gamma钉对股骨转子周围的粉碎骨折，大转子及股骨颈基部内侧皮质不完整，髓内钉在近端髓腔内不稳定，且拉力螺钉在骨折部位进钉，术后骨折部位固定不完全，部分大转子冠状面骨折Gamma钉使骨折端移位增大或固定不完全，稳定性欠佳。PFN较好地克服了Gamma钉的缺点，设计上外翻角度减少至6度，钉体较细长，股骨远端不需扩髓便可插入，防旋钉较细，位于股骨颈内的2枚平行拉力螺钉允许骨折块滑动，使骨折嵌插即动力加压作用，进一步增加术后的稳定性，缩短愈合时间〔6〕。这些改进有效地减少了局部骨量丢失和降低了拉力螺钉对股骨头的剪切力和主钉远端的应力集中，减少了并发症的发生率，适合各型股骨粗隆间骨折的固定。遵循以上原则，我们一般按如下方法选择：① I、Ⅱ型骨折特别是合并严重内科疾病的患者应用空心螺钉固定，有骨质疏松者可用动力髋(DHS)、股骨近端带锁髓内钉(PFN)。② Ⅲ、Ⅳ型骨折，大粗隆外侧下方皮质较完整无严重内科疾病的患者应用动力髋(DHS)固定，大粗隆皮质完整也可选用DCS，如果大粗隆不稳定，可选用DHS＋大粗隆挡板，股骨外侧皮质不完整可选用股骨近端带锁髓内钉(PFN)。我们认为对Ⅲ、Ⅳ型骨折中转子周围的粉碎骨折、大转子及股骨颈基部内侧皮质不完整、部分大转子冠状面骨折的患者选用Gamma钉宜慎重，且术后应晚负重。③ Ⅲ、Ⅳ型骨折线位于转子之间骨折近端块较大及V型骨折应用股骨近端解剖钢板固定。④ 对60岁以上，有心脑肺并发症须尽快离床活动行走的病人，小转子股骨矩骨质完整病例行人工股骨头置换术。不同方式的内固定治疗粗隆间骨折，只要适应证选择得当，同样能得到良好的效果。我们认为手术应以简单有效为原则。同时应注意的几个问题：①应用手术切开内固定，术前牵引很重要，骨牵引3～5天多数病例能达到满意复位，这样减少了术中因复位骨块而骨膜软组织剥离过多，最大限度保护好骨折局部的血液循环，对骨折的愈合是有利的。② 对于术前难于复位的粉碎性不稳定性骨折，有多个骨块时，在先用钢丝、拉力钉做附加固定的基础上，再用钢板、髓内钉固定，如骨折在钢板螺钉固定的范围则取掉附加固定，否则保留附加固定，这样能加强骨折的稳定性，有利于骨折的愈合。③小转子移位术中的处理：在患者一般状况良好情况下术中尽量使其复位，并应用钢丝或拉力钉固定，对术后骨折愈合和患肢功能恢复是有利的。④对粉碎性骨折或有骨质缺损及其他估计骨折较难愈合的病例，术中可行植骨。
　　参考文献
　　［1］ 黄公怡，王福权．鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析．中华骨科杂志，1984，4：349．
　　［2］ 尹华东，徐卫星．DHS治疗股骨粗隆间骨折42例．中国骨伤，2004，17(3)：165―166．
　　［3］ Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ．Reverse obliquity fractures of2007，22(6)：495．
　　［4］ 李旗，沈惠良，雍宜民，等．国产短重建钉治疗老年人股骨粗隆间骨折．骨与关节损伤杂志，2004，19(3)：156．158．
　　
　　作者单位：409800 四川华蓥市人民医院

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