调强适形放疗(IMRT)的质量保证与质量控制(QA)
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作者: 李书容
调强适形放疗是将直线加速器或钴-60治疗机均匀剂量输出的射野变为不均匀剂量输出的射野的过程，调强适形放疗作为一种放疗技术，可以使得高剂量区剂量分布的三维形状与靶区形状一致，靶区内剂量能够按照处方要求分布的优点是一种能有效提高治疗增益比的物理措施。IMRT能最大限度地把剂量集中在靶区内，有效地杀灭肿瘤细胞，同时还能够使靶区周围的重要器官少受或免受照射，最大限度地保护正常组织，进而提高肿瘤局部控制率和改善患者生存质量，并有可能使生存率得到相应的提高。
IMRT是高精度放疗，对计划的设计和执行都有极高的要求。怎样完成从处方剂量到实际剂量给予以及在治疗过程中尽量避免产生不确定误差、人为误差和设备有关的误差，这就是放射治疗的质量保证与质量控制。
1 质量保证与质量控制的意义
放射治疗技术的质量保证与质量控制是一种管理方式，它是以放射治疗质量为中心，放射治疗所有成员参与，经过周密计划而采取的一系列必要的措施，保证放射治疗的整个服务过程中的各个环节按国际保准安全执行，放射治疗技术的质量保证与质量控制体系的建立可以大大的降低放射治疗的误差，提高肿瘤的局部控制率，减少正常组织的放射并发症。
2 放射治疗过程中容易出现误差的环节
2.1影像监控不到位、病历资料错误、设备质量监控不精确、固定模制作不合适、治疗实施不准确等。
2.2治疗部位不正确、治疗记录错误、日检查不周详，人为剂量计算错误、治疗辅助设备使用错误、固定模使用错误、治疗附属设备部固定不牢。
3 怎样提高调强适形放疗的质量保证
3.1治疗前的准备：
机械设备检查灯光野与照射野重合性（容许误差3mm）；准直器、机架角度指示器（容许误差1度），辅助设备的设计以满足患者治疗的需要，检查验收设备是否符合能应用的技术指标；检测剂量输出稳定性、激光定位灯、距离指示、门连锁、视听监视，每周检测的稳定性、备用检测通道剂量输出稳定性、PDD-TAR稳定性、安全连锁、应急开关，射野大小、十字中心（容许误差1mm）治疗床位置、灯光野光强度。
3.2开始治疗的准备：首先确认放射治疗病人身份、原始身体状况评定和有关临床资料、治疗计划包括模拟定位及摆位要求，所有有关射野和病人的参数、照射时间、射野图示计划、体内剂量测定数据、特殊计量学要求（相邻野部位剂量、重要器官剂量）放疗执行记录（照射剂量、时间、分次、累计剂量、有关人员签名、日期、治疗计划更改说明、射野图示、病人身上画野部位的照片、摆位要求、解剖标志特殊治疗材料、辅助设备照射剂量修饰、定位参数等）
3.3剂量及位置的验证：这个是最为关键的步骤，首次治疗必须由治疗医师、物理师、技师共同完成，确保位置与剂量准确无误才可执行整个放疗计划。
3.4治疗计划的实施：在确认计划位置准确无误开始治疗。并且尽量让患者配合保持体位摆放一致，保证体位重合性和重复性，减少人为的误差。放射治疗中体位是非常重要的，若照射体位和照射野不准，可造成肿瘤照射剂量降低，同时周围正常组织受量增加，即使是10%的剂量都会对肿瘤的疗效及正常组织的并发症产生较大的影响。据统计，如果照射中体位移动3mm，疗效会下降3.3%，移动5mm，疗效会下降18.4%，移动6mm，疗效会下降33.1%。由此可见，精确的摆位非常重要，甚至关系到病人的治疗效果的好坏。在调强治疗计划中途再次验证位置的重合性。
3.5治疗单的核对每次治疗前后，和整个计划完成时都要认真核对治疗计划单，包括机器类型、射线能量、每次剂量、分次剂量、分次方式、处方剂量、照射次数、照射剂量是否合理、相邻野的关系、医嘱的签字及日期。新照射野或修改后的检查、新医嘱的内容、治疗体位、固定方式、辅助设备、组织补偿、射野物理参数的修改说明、楔形板或楔形角、SSD\SAD升床高度、照射野数；每周核对前一周的检查资料、物理师是否核实剂量计算、累计剂量，处方照射剂量、治疗单是否书写完整。
4 保持治疗设备性能稳定
对加速器计量学定期检测x线、射野大小对x线输出稳定性的依赖性，PDD，TAR稳定性、离轴因子稳定性、治疗附件投射因子稳定性、楔形投射因子稳定性，检测电离室线性度（1%）、对应于机架X线输出稳定性、对应于机架电子线输出稳定性对应于机架离轴因子稳定性，准直器旋转等中心、机架旋转等中心、治疗床等中心、机架、准直器、治疗床旋转轴与等中心的重合性、放射线与机械等中心的重合性、治疗床顶板弯曲度、治疗床垂直行程运动（允许误差2mm）。
5 小结
随着现代计算机技术和医学影像学技术的发展，已经为IMRT提供了充分的技术支持，IMRT给临床带来巨大的收益，而建立一套完整的质量管理体系和程序，每个放疗中心应成立质量控制小组，设立专职质控人员，技师长负责整个机器的质量管理，并定期向科主任汇报质控情况，每个成员必须明确整个放射治疗团队内的角色与责任，明确哪些步骤应检查、谁负责检查、什么时候检查、及时发现错误及时纠正。调强适形放疗的质量保证与质量控制与放射治疗医师、物理师、设备工程师、放射治疗技师和护师的工作密切相关，容易在工作交叉部分出现误差，因此严格的管理措施，认真负责的工作态度，精益求精的工作作风，精湛的业务水平是放射治疗的最有效的质量保证。
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