12例羊水栓塞的临床分析
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【摘要】目的 分析12例羊水栓塞的诱发因素及临床处理。方法 对12例羊水栓塞的诊断、处理、产妇预后进行回顾性分析。结果 有10例(83.33%)存在高危因素,3例(25%)于剖宫产术中及术后发生。存活9例,死亡3例,死亡率25%。以呼吸困难、突发呼吸心跳骤停起病的病例,抢救成功率低;以阴道出血为主要表现的迟发性病例,抢救成功率高。结论 羊水栓塞抢救成功的关键为早诊断、早治疗,快速建立呼吸通路,多条循环通路,及早行子宫切除术。
【关键词】羊水栓塞 诱发因素 子宫切除术
【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-00-03
Clinical analysis of 12 cases of amniotic fluid embolism
【Abstract】Objective:To renew approaches in clinical management of AFE. Methods:Retrospectively review the management and prognosis of 12 cases of AFE diagnosed . Results: 10 example(83.33%) existence high-risk factor, 3 example(25%)happen to intraoperation and postoperation. 9 case survived, 3 case died. The case of illness which have difficulty in breathing and the breath palpitation stop suddenly rescues the success ratio to be low; The case that the vagina bleeds, it is high to rescue success rate. Conclusion: Amniotic fluid embolism rescues the successful key to diagnose for the morning and early treated. Keep airway unobstructed and do uterectomy early.
【Key Words】Amniotic fluid embolism Predisposing factors Uterectomy
羊水栓塞是产科严重的并发症,也是孕产妇死亡的常见原因,文献报道,羊水栓塞占我国孕产妇死因顺位的第四位[1]。现对我院10年间羊水栓塞诊治的12例病例的临床资料进行回顾性分析,以提高对羊水栓塞的诊治水平。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年1月至2009年12月我院发生的羊水栓塞病例12例,年龄25-39岁,孕周35-42周。其中经产妇3例,初产妇9例。同期产科分娩数35879例,发病率33.44/10万。
1.2 诊断标准[2]
以出现AFE为典型症状:根据典型的临床表现及发病诱因的存在(胎膜破裂、急产、宫缩过强、产前出血、手术等诱因),产妇出现寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、胸闷、憋气、呼吸困难、头晕、大汗、四肢发冷、面色发青、腰酸痛的症状,原因不明的休克,阴道流出不凝血,首先应考虑为羊水栓塞。并有以下3项以上异常作为诊断AFE并DIC的标准:① 血小板数<100×109/L或进行性下降;② 凝血酶原时间延长或缩短3S以上或呈动态变化;③ 纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降;④ 3P试验阳性或D-二聚体>500ug/L;⑤血片中破碎红细胞比例>2 %。
1.3 发病诱因及临床特点
记录12例病例的分娩前孕产次数,诱因,发病时间,临床症状,辅助检查结果,诊断和治疗经过,出血量及预后等。
2 结果
2.1 诱发因素
从表1中可以看出,孕产妇分娩过程中有胎膜早破5例,死胎引产2例,剖宫产3例,胎盘粘连1例。
2.2 临床表现
从表1中可以看出,患者以呛咳、呼吸困难、心跳骤停及肺动脉高压等急性循环衰竭典型症状表现3例,均抢救无效死亡。其他均以不典型症状,阴道流血不凝为主9例,经过全子宫切除均治愈出院。最少出血量2000 ml,最多出血量8000ml。
2.3 辅助检查结果
从表2可以看出,检查凝血功能达到DIC标准10例。纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降7例,抽腔静脉血找到有形物质4例,子宫标本见羊水有形物质3例,死亡的3例患者尸检发现右心室羊水有形成分。3P试验阳性12例。
2.4 抢救及预后
发生羊水栓塞的12例病例,3例死亡,9例救治成功,死亡率25 %。羊水栓塞发生于胎儿未娩出前4例,发生于产后1h 8例,其中3例突发呛咳,呼吸心跳骤停,未抢救成功,均在4h内死亡;3例在剖宫产时发生羊水栓塞,诊断及时,经吸氧,抗休克,纠正肺动脉高压等对症处理后抢救成功。
3 讨论
3.1 发病诱因及预防
羊水栓塞的发病机理不清,大量文献证明有诱发因素存在。Abenbaim等[2]指出,羊水栓塞主要可能与高龄、前置胎盘、剖宫产有关,还包括子痫前期、胎盘早剥、产钳等。任何子宫宫颈的创伤及宫内压的升高,病理开放的子宫血管等都可以使羊水进入母体血循环,而剖宫产使母体血和胎儿组织有充分的机会混合。本组发生在剖宫产术中有3例,占25%。所以剖宫产并不是安全的分娩方式,特别是伴有其他高危因素的病例,如前置胎盘、子痫前期、双胎、横位、过期妊娠等,术前应予高度警惕,充分做好术前准备。另外,应严格掌握催产引产指征,产程中需合理使用缩宫素。医学引产术可使羊水栓塞的发生增加接近2倍,尽管发生羊水栓塞的独立风险是低的,但在决定选择性引产前必须知道风险[3]。本组有5例发生于缩宫素引产,值得我们吸取教训。
3.2 早发现、早诊断
AFE的传统诊断标准为在母血中找到羊水中的有形物质(胎儿毛、角化上皮、胎脂、胎粪)。鉴于从血涂片中找到羊水成分既不敏感,又不特异,故国外多主张主要依据AFE的典型症状和体征,尤其注意对以凝血功能障碍为首发症状的AFE的诊断,对非典型病例通过排除其他原因后确定诊断[4]。对产后出血量与休克症状不成正比的产妇首先考虑AFE;原因未明的产后出血要警惕AFE;有AFE诱因的病例,出现典型临床症状,立即诊断;症状不典型,排除其他原因后确定诊断。本组有8例与凝血功能障碍为首发,1例以胸闷为首发,2例以呼吸困难,心跳骤停为首发。
3.3 羊水栓塞的治疗
快速阻断病情的发展是治疗羊水栓塞的关键,一旦确诊应最快速度保持呼吸道通畅,面罩正压给氧,必要时气管内插管。快速建立多条静脉通路,进行抗过敏、抗休克、解除肺动脉高压、纠正低氧血症、纠正DIC等积极治疗。发生于胎儿娩出前者,立即终止妊娠。
3.3.1 抗过敏
新近有学者认为羊水栓塞引起的肺动脉高压和心肺功能衰竭是变态反应所致过敏性休克,抗过敏治疗是最重要的措施之一。本组病例一旦怀疑有羊水栓塞均立即予地塞米松20mg静注,继之以罂粟碱30 mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注。
3.3.2 循环支持及DIC的治疗
循环支持及输血输液在治疗羊水栓塞时是首要的[5]。本组病例在出现胸闷、气促等前驱症状后迅速进入DIC的纤溶亢进阶段,表现为大量的阴道不凝血。及早应用大量新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板等及时补充凝血因子,并在中心静脉压监测下迅速补充有效循环,保持平均动脉压60 mmHg。对于肝素的应用在羊水栓塞的治疗中尚有争议,重要的是难以选择最佳时机,应用不当反而加重病情;静脉给予肝素以阻止由于血管系统完整性受损的情况引起的DIC是不正确的[5]。本组病例均未使用肝素,尚需在以后的治疗中积累经验。
3.3.3 及时去除病因
经积极治疗后病情仍无法控制,应及时切除子宫,以阻止胎盘剥离面大血窦的出血,而且可以阻止羊水内容物继续进入母体血循环,控制病情不再恶化。本组病例切除子宫9例,其中子宫全切除5例,次全子宫切4例,3例在子宫标本中见羊水有形物质。切除子宫的病例中抢救成功9例,成功率100%。因此,我们认为在病情严重时也可考虑行次全子宫切除,以缩短手术时间,减少手术创面,防止创面的严重渗血。
4 结语
总之,羊水栓塞抢救成功的关键为早诊断、早治疗,保持呼吸道通畅,开通多条循环通路,及早行子宫切除术。
参考文献
[1] 王德智.加强对羊水栓塞的认识,提高诊断及治疗质量.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(2):65-67.
[2] Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, et al. Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States[J]. Am J Obstet Gynecol, 2008, 199(1):49el-49e8.
[3] 乔福元,周丽. 羊水栓塞的急救与处理[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2005,21(21):75-77.
[4] Davies Amniotic fluid embolus:a review of the literature[J]. Cam J Anaesth, 2005,52(1):88-98.
[5] 段涛,丰有吉,狄文.威廉姆斯产科学[M].21版.济南:山东科学技术出版社,2006:579-584.
作者单位:广西南宁市妇幼保健院产科 530011
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