标准推广需要管理推动
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作者: 徐勇勇 刘丹红 潘 峰 马跃渊
卫生信息标准的推广应用，不仅要能让各级机构和部门获得标准，而且要让他们知道怎样理解和执行标准，而这些工作需要政策的配合以及政府的强力推动。
任何卫生信息标准的研究成果如果得不到推广应用也就失去了标准研究的意义。以澳大利亚数据标准开发的研究为例，卫生信息标准研究和应用推广涉及的部门包括: 各级政府、推广应用的投资方、国家数据标准委员会（The National Data Standards Committees）、国家卫生和福利协会（The Australian Institute of Health and Welfare, AIHW）、国家标准化委员会（Standards Australia）、各级卫生机构、专业团体、专业技术人员和与卫生信息有关的其他人员，如媒体、公众等。根据我国实际情况，推广应用卫生信息标准的建议有以下几点。
管理驱动
卫生机构信息系统建设不外乎满足两方面的需要，一是满足管理和决策需要，如各级政府、卫生管理机构和医院院长的业务管理，二是满足卫生业务需要，如疾病预防和医疗。我国前些年的卫生机构信息系统建设，更多的是满足前者的需要。2003年SARS爆发后，国家投资建设的国家公共卫生信息系统包括五大部分，即:
（1）SARS疫情专报和分析预警系统;
（2）疫情和突发公共卫生事件监测系统;
（3）医疗救治信息系统;
（4）卫生监督执法信息系统;
（5）突发公共卫生事件应急指挥决策系统。
目的是通过统一的公共卫生信息资源网络实现医疗卫生机构与疾病预防控制机构和卫生行政部门之间的信息共享。因此，卫生信息标准的应用推广必须以政府为主导，首先满足国家《突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划》的需要。政府的主导作用应体现在以下几个方面:
1．提供相关政策、法律、机构、人员和经费保证。如由美国国防部（DoD）、退伍军人事务部(VA)、卫生和人类服务部(HHS)和国家生命与健康统计委员会（NCVHS）共同建设的国家卫生信息架构（The National Health Information Infrastructure, NHII）。
2．采用“自顶向下”的方法，即“政策驱动”的方法，搞好卫生信息需求、标准制定和推广应用的顶层设计。包括制定政策、规划、绩效评价、卫生服务利用、项目考核验收或服务成本控制的信息需求。 如加拿大国家卫生信息委员会（Canadian Institute of Health Information, CIHI）制定的国家卫生信息框架、澳大利亚国家卫生和福利委员会（AIHW）制定的国家卫生信息模型、英国卫生服务部（NHS）的国家数据模型等。
3．相关职能部门的业务协同。如国家标准化管理委员会、中国标准化研究院、信息产业部、劳动和社会保障部、国家中医药管理局、国家食品药品监督管理局等政府部门。
4．在相应国家机构的标准化委员会设立卫生信息标准化委员会。负责卫生信息标准的研究立项、审定、发布和推广应用，特别是发布一些强制性标准，如安全标准、规范数据集标准、国家数据集标准等。
5．加强与国际标准化组织和国家之间的联系。如世界卫生组织（WHO）、国际标准化组织（ISO）、ISO卫生信息技术委员会（ISO/TC 215）、欧洲标准化委员会医学信息学技术委员会（CEN/TC 251）、HL7等，吸收和采纳国外卫生信息标准化的研究成果，参与国际卫生信息标准的制定。
6．协调学术团体、企业和社会各种力量，参与卫生信息标准的制定和推广工作。
建立标准开发和维护保障机制
推广应用卫生信息标准的基本条件是有关卫生信息标准应该容易获得。这里所说的卫生信息标准不仅包括正式发布的卫生信息标准，还包括不同职能机构为开发自己的信息系统自定义的“标准”。实际上，每个机构（医院）的信息系统都有大量这样的“标准”，而且这些“标准”也是通过很多劳动获得的，也是一种资源，如果没有一个机制将它们保存和应用，将产生下列问题:
1．资源浪费。大量可用或者兼容的“标准”找不到，开发新的信息系统又花费大量人力、物力建立新的“标准”，以至于多年来的信息系统开发在标准建设方面没有留下“痕迹”，标准化总是从零开始，没有“台阶”和演进的过程。
2．这些“标准”产生的数据只能在本机构内部使用，不能跨机构共享。
3．缺少跨机构共享的信息标准。
4．为满足机构之间数据交换的需要，导致了不规范的自定义数据表达方式的激增，更增加了标准化的难度。
5．数据定义和描述的详细程度没有统一的规范，不能支持数据的再利用以及用户多样化的需求。
因此，为了实现跨机构的信息共享，应考虑到我国卫生机构信息系统的现状，要求所有信息系统的数据采用统一的数据标准既不可能也不实际，但目前可以做到的是把每个可能要实现信息共享的信息系统中的数据元按统一的格式进行注册，注册的数据元不可能都成为标准，但经过补充可能上升为标准的数据元，以便在开发新的信息系统时复用。即使注册的数据元都不是标准的，但数据元注册的元数据属性，如定义、值域可以说明注册数据元的清晰含义，有利于跨机构的信息共享和正确理解电子数据交换的报文，如EDIFACT和HL7格式中所包含的来自特定机构数据元的含义。
卫生信息标准宣贯
卫生信息标准的推广应用，不仅要能获得标准，而且要知道怎样理解和执行标准。卫生信息的标准化是建立全球范围的卫生信息获得与交换的机制，标准宣贯应遵循相应的国际标准、国家标准、行业标准或部门标准。卫生信息的标准内容复杂，需要业务人员广泛参与，重点宣贯的是制订标准的原则与方法，即开发标准的标准，培养一批卫生信息标准研究和宣贯的专业人员。鉴于卫生信息标准的专业性和复杂性，目前我国卫生信息标准的宣贯应主要达到下列目的:
1．卫生信息本身的标准化，即在卫生事务处理过程中,信息采集、传输、交换和利用时所采用的统一的规则、概念、名词、术语、代码，如医疗卫生活动的数据分类代码、标准名词术语等，主要针对卫生专业技术人员。
2．卫生信息交换的标准化，如EDI-FACT、HL7、DICOM3交换标准等，主要针对工程技术人员和医疗卫生软件的生产厂家。
3．信息技术的标准化，如网络标准、通信标准、安全标准等，主要针对信息系统的建设单位、施工单位和信息工程监管单位。
建立国家卫生信息的IT架构
国家卫生信息的IT架构是ICT(Information, Communication, Technology)标准化得以实施的综合平台，是国家卫生信息化建设的施工蓝图。国家卫生信息的IT架构是跨机构、跨部门的IT信息系统，目的是在各级卫生行政机构、医院、疾病预防控制中心（CDC）、社区卫生服务的现有信息系统的基础上，以电子健康记录为信息载体，实现系统之间的协调、可比和集成，也称为系统的系统或互操作系统（参见附图）。国家卫生信息的IT架构要做到操作、系统、技术三位一体。“操作”指各个机构信息系统所要处理的事务和信息使用者相互衔接，如卫生行政机构的辅助决策、医院的诊疗活动、CDC的疫情报告、社区卫生服务的基本医疗和预防保健，以及各个系统信息交换的需要等。“系统”指满足“操作”所需要的基础设施，如操作平台、网络等。“技术”指满足“操作”所需要的信息技术，如通信技术、加密技术、技术标准等。
国家卫生信息的IT架构涉及到众多的卫生信息标准，从顶层卫生信息框架和概念数据模型到底层分类代码和数据元，同时涉及业务流程、功能规范、网络协议、IC卡、加密和安全等技术标准。另外，还会涉及众多的利益相关人，如各级政府（含人大、政协）、各级卫生管理机构、媒体、公众、患者、专业人员、投资人、各级卫生业务机构、教学机构、政策研究或科学研究机构、厂商、医疗卫生计算机软件开发和维护的工程技术人员，以及其他相关部门和人员，如劳动保护、社会保障、医疗保险、银行等。由于有了直接用途和应用对象，卫生信息标准的推广应用就不再是纸上谈兵。结合国家公共卫生信息系统建设的五大部分，卫生信息标准的推广应用显得迫在眉睫、刻不容缓。
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